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医院医疗管理制度

时间:2011/11/8 16:09:47 来源:宣传科 作者:管理员 
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(一)医师定期考核工作制度

1、成立医师考核委员会,下设若干工作小组,负责考核工作计划的制定和实施。
2、考核原则:客观、科学、公平、公正、公开。
3、考核范围:所有执业医师和执业助理医师。
4、考核周期:定期考核,每两年考核为一考核周期,每年的医师考核在下一年度的2月底前完成。
5、考核内容:业务水平测试、工作成绩和职业道德。
6、考评结果:分合格和不合格,考核不合格者,由医院考核委员会提出处理意见。
7、建立医师档案,结合工作实际,随时记录医师各种执业信息。医师考核委员会每半年召开一次会议,总结工作,提出持续改进和不断完善的意见。

(二)医院师定期考核工作实施方案(试行)

1、考核规则
(1)每年初由医师考核委员会提出当年度的考核计划和具体指标。
(2)医师定期考核每两年为一个周期。
(3)考核对象:依法取得医师资格,经注册在本院执业的执业医师和执业助理医师(含临床、中医、口腔和公共卫生类别医师、退休返聘医师)。
(4)坚持客观、科学、公平、公正、公开的考核原则。
(5)考核工作接受市卫生局的委托和监督,并向市卫生局报告考核工作情况及医师考核结果。
(6)本考核结果与职工年度考核、绩效考核结果挂钩。
2、考核方式及管理
医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。
(1)工作成绩和职业道德:①与考核医师上一年度考核情况及平时考核、考评结果相结合进行。②建立健全的工作成绩和职业道德考评制度,作为对医师进行职业道德评定的依据。③工作成绩、职业道德考核由考核医师所在科室负责提出评定意见,分别报人事处、党办复核。④时间安排:每年4月份个人提交“医师定期考核个人述职表”和“医师定期考核表”,5月份科室对“工作成绩、职业道德”提出评定意见,6月份完成评定意见的复核。
(2)业务水平测评:①业务水平测评按以下一种或几种形式结合进行:个人述职;有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试;检查医疗文书;患者评价和同行评议;省级卫生行政部门规定的其他形式。②业务水平测评内容(附件)。③业务水平测评的管理:每年7~9月份进行业务水平测评,初级卫技人员每年测评2次,中级卫技人员每年测评1次,高级卫技人员主要测评查房质量,指导下级医师工作能力,开展新技术、新项目以及论文、科研能力等。由科教科负责组织。以上(1)第①、③款为考核重点,每年有侧重地安排考核或考试。④平时业务学习纳入医师考核重要内容。
(3)考核结论:
考核委员会综合评定意见和业务水平测评结果,对医师做出考核结论。
考核医师名单于每年3月1日前公布。考核结果于每年10月31日前报市卫生局备案,并张榜公布考核结果。
对因变更执业地点的或者有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师,提前进行考核。
3、执业记录与考核程序
(1)医院实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。
良好行为记录:医师在执业过程中受到的个人、取得市厅级以上技术成果的第1~3名作者等。
不良行为记录:因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分;发生医疗事故及重大医疗纠纷主要责任者;被投诉经查实者等。
(2)医师行为记录作为医师考核的重要依据之一。
4、考核结果
(1)考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中有一项不能通过评定或测评的,即为不合格。
(2)被考核医师对考核结果有异议的,可以在收到考核结果之日起30日内,向医院考核委员会提出复核申请。医院考核委员会在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核,并将复核意见书面通知医师本人。
(3)对考核不合格的医师,将参照上级主管部门的处理意见执行。
(4)根据《医师定期考核管理办法》规定,医师在考核周期内有下列情形之一的,认定为考核不合格:①在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的。②未经所在机构或者卫生行政部门批准,擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的。③不参加执业上岗证考试或跨执业类别进行执业活动的。④代他人参加医师资格考试的。⑤在医疗卫生服务活动中索要患者财物或者牟取其他不正当利益的。索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的。通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的。⑥出具虚假医学证明文件,参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的。⑦未按照规定执行医院感染控制任务,未有效实施消毒或无害化处置,造成疾病传播、流行的。故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责,造成严重后果的。⑧考核周期内,有投诉被查实或医德考核评价较差的。⑨无正当理由不参加考核,或者扰乱考核秩序的。⑩违反《执业医师法》有关规定,被行政处罚的。

(三)医院医患沟通制度

1、执行对象
本院职工在为患者提供的各种服务过程中都应当遵守本制度
2、各岗位人员的医患沟通时机、内容及要求
全院工作人员除应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题外,不同岗位尚需与患者及亲属就以下内容进行满意有效的沟通。
(1)导医:主动了解患者当前需求并给予满意答复。
(2)挂号室:了解患者姓名、性别、年龄、住址、邮政编码、联系电话、职业、工作单位等内容。小儿患者还需要了解其监护人情况。
(3)门(急)诊:门诊首诊医师依照《首诊医师负责制度》规定接诊。在接诊时,应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断,并安排其进一步诊疗,征求患者意见,告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项等内容,直至患者满意离去。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性、依从性(诊疗活动带来的不便而导致患者依从接受的程度)以及费用情况,并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。
(4)住院收费处:当患者办理住院手续、补缴预交款、进行结算、查询费用等情况时,工作人员应向患者介绍我院的物价执行标准,并说明费用发生的原因和记帐流程,消除患方误会。如有争议,工作人员应主动与费用发生科室的工作人员联系,由费用发生科室给予沟通解释。如系住院收费处记帐录入错误,应主动赔礼道歉。
(5)病区:①入院时沟通:病区工作人员对新入住患者,均应主动、热情,并联系值班护士予以接待。在安排病床以后及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容,并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。确定经治医师、责任护士后应告知患方经治医师、责任护士姓名、称呼,并在门口标识牌上予以注明。②病区首诊医师:病区首诊医师依照《首诊医师负责制度》接诊。当班医师(含进修、实习、新毕业轮转医师)发现新患者入住护理程序尚未结束之前应主动与患者打招呼,告知住院诊疗程序,消除着急、紧张情绪,取得患者配合。接诊前先向患者介绍自己姓名,态度要热情、诚恳。首次病程记录书写完成以后应立即与患者及家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通。对急诊入院患者,在办理住院的同时即应开始进行诊疗抢救等活动,并及时告知相关内容(诊断、危险、风险、最佳诊疗措施)以及书写危重告知书。危重告知书应由其近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊疗方案。由于风险、费用等原因,患方不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案,并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。③入院三天内的沟通:医护人员在患者入院三天内必须进行充分沟通。医护人员应向患方介绍疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见体验等进行广泛沟通,密切医患关系。④住院期间的沟通:包括病情变化、有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重疾病转归的及时沟通、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等时机的沟通。以上情况沟通要及时。消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。⑤出院时沟通:医护人员除正常出具出院证明、出院记录外,应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项,随诊及随访时间。需要时应为患者出具诊断证明以及病历复印件。诊断证明盖章和复印病历应由经治医师负责办理。⑥医技科室及其他协助诊疗科室的沟通:包括放射影像科、超声影像科、内窥镜室、电生理室、功能检查室、检验科、病理科、细菌室、手术室、特殊治疗室、康复治疗室、针灸理疗科及其他门诊专科等。上述科室应主动热情招呼患者进入诊疗程序,说明注意事项,在本科室业务范围内回答患方提问,介绍诊疗方法及目的。沟通口径应与申请医师一致,以免引起异议而导致不良后果。必要时与相关临床医师沟通。⑦药房:药房药剂师调配处方时应主动热情做好窗口接待工作。处方存在问题时应向患者说明情况,并主动找相关医师进行修改,不可让患者往返纠正。发出药品时应向患者交待清楚每种药品使用方法及注意事项,直到患者满意离去。
3、沟通注意事项
(1)沟通应力求使用表达贴切的通俗语言。
(2)沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后,由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求,采取不同方式沟通,如已经发生纠纷苗头,要重点沟通。
(3)对带有共性的多发病、常见病、季节性疾病可以进行集体沟通。
(4)对于疑难、危重患者,由患者所在科室或治疗小组共同与家属正式沟通;对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者,应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任为主集体与患者沟通。
(5)对于在医疗活动中可能出现问题的患者,应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录,必要时由患方签字。
(6)经治医师与患方沟通困难或障碍时,应更换其他医务人员(尽可能由上级医师)沟通。
(7)诊断不明或病情恶化时科室医务人员应进行讨论,再行沟通,避免患方不信任或产生疑虑。
(8)沟通时可以借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解,增加患方感性认识,便于患方对诊疗过程的理解和支持。
4、沟通技巧
与患方沟通应尊重对方,耐心倾听对方的倾诉,同情患者的病情或遭遇,并本着诚信的原则,同时应掌握:
(1)一个技巧:多倾听病人或家属诉说,尽量让病人和家属宣泄和倾诉,对患者的病情尽可能做出准确解释。
(2)两个掌握:掌握病情、检查结果及治疗情况;掌握医疗费用给患者造成的心理压力。
(3)三个留意:留意沟通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应,学会自我控制。
(4)四个避免:避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医师的意见和事实。
5、沟通记录
医护人员的每次沟通都应在病历的病程记录或护理记录中有详细记载。记录的内容有:时间、地点、参加的医护人员以及患者、亲属姓名、实际内容、沟通结果等。重要的沟通记录应当由患方签署意见和签名。
6、评价
(1)医患沟通作为病历记录的常规内容,纳入医院质量考核体系并独立做为质控点。
(2)因没有按照要求进行医患沟通或沟通不当引发投诉或纠纷者,承担相应责任,并按医院服务质量管理奖惩细则处理。

(四)门诊工作制度

1、副院长分管门诊工作。各科高年资医师指导本科业务技术。医务人员在医务处和门诊部的统一领导下进行工作。
2、按序就诊,做到合理检查,准确诊断,合理用药,尽可能减轻病人负担,认真书写门诊病历及各种检查申请单,严格按处方制度要求输入电子处方。
3、门诊医师严格执行首诊负责制和会诊制度,对疑难病症不能确诊和两次复诊不能确诊者,应及时请上级医师会诊。对某些慢性疾病和专科疾病,应根据医院具体情况设立专科门诊。
4、严格掌握入院适应症,门诊手术应根据条件控制范围,对病情不适宜于在门诊处置的病人要收治入院。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导,必要时亲自操作。
5、对急重、高龄病员、离休干部、军人、残疾人、高级知识分子及远地病员等病人,优先安排就诊。
6、负责门诊医疗质量和病历书写质量,定期督查各科业务学习情况。
7、严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。
8、做好分诊工作,督促病人遵守公共秩序,保持卫生,检查督促开诊情况及工作秩序,保证门诊工作运转正常。
9、要提供便民服务,便利病人选择医师就医,设立病人意见箱及投诉电话,接待和受理门诊的群众来访工作,妥善处理医疗纠纷。
10、开展导医服务,运用多种形式进行健康宣教工作。
11、门诊部的医护、医技、收费等各类人员由各科室派出并相对固定。

(五)就诊卡办理工作制度

1、工作人员每天提前半小时上班,根据初诊病人填好的基本信息为病人办理病历、就诊卡;复诊病人持病历、就诊卡直接到相关科室就诊。
2、按要求填写病历和输入就诊卡基本信息,不能缺项,包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址。
3、工作人员应态度和蔼,语言文明,服务热情,并能够耐心解答病人询问。
4、遵守财经纪律,收款及时上交。
5、就诊卡办理服务窗口病人等候时间≤10分钟。

(六)专家、专科门诊工作制度

1、资格准入:专家门诊的医师应为临床科室的正、副主任医师;专科门诊应为高年资的主治医师,由医师本人提出申请,科室同意,经医院学术委员会同意,门诊部统一安排。外聘专家需报上级卫生行政部门备案。门诊部负责人员审核及推荐工作。
2、专家、专科出诊人员定期出诊,保证准时上岗,如有特殊情况(出差、开会、会诊、休假等),事先与门诊部联系,安排其他专家代为出诊或停诊。
3、实行首诊负责制,对病人要认真诊治,耐心解释。认真书写门诊病历,正确完成电子处方。
4、有责任指导门诊年轻医师,帮助解决疑难病症。
5、保证门诊的质量,对专家门诊实行资格否决制。对医疗技术水平进行定期考核,对发生医疗事故或经常不能保证门诊时间及脱岗遭病人投诉者,均取消专家门诊资格。
6、  诊部负责专家门诊的日常管理工作。

(七)首诊负责工作制度

1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。
2、首诊医师按要求进行病史采集、体格检查、必要的辅助检查,并做好详细记录,对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科室治疗。
3、如遇危重病人需抢救时,首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组,上级医师,科主任应主持抢救工作,不得以任何理由拖延和推诿抢救。
4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,必须收入住院,如因本院条件所限确需转院者,按转院制度执行。
5、对已接诊的病人,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历,检查后再转到有关科室会诊及治疗。
6、    不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失,对当事人按医院有关规定处理。

(八)会诊讨论制度(门诊)

1、在门诊三次就诊未确诊的病人或其它疑难病人,必须实行会诊讨论制度。
2、多次在我院门诊就诊的病人,最后一次接诊的医师为责任医师,责任医师必须及时向科室提出讨论、会诊,讨论由科室负责人主持。
3、由于病情的需要,要与其他科室一起会诊讨论的病人,由就诊科室负责人向门诊部申请,由门诊部协调,邀请相关科室人员参加。
4、有关讨论的意见,责任医师负责实施,并对下阶段的检查、治疗及有关注意事项,向病人进行交待,并做好跟踪随访工作。
5、  诊讨论后,意见不能统一或诊断仍不能明确的病人,尽可能收住相关病区进一步诊疗。

(九)门诊导医工作制度

1、门诊导医人员必须熟悉本院门诊各科就诊情况及常规开展的服务项目,专家、专科门诊情况,正确引导病人就诊。
2、对待病人要热情、礼貌,有问必答,并能主动向病人介绍医院有关情况。做到准时上下班,不串岗,不脱岗,不闲谈。经常巡视大厅,为病人提供主动服务,引导患者挂号、候诊、检查、配药等。
3、对残疾人,高龄老人,久病体弱患者主动搀扶到诊室就诊,免费提供车、床,轮椅等服务。
4、为病人免费提供开水,免费发送有关卫生宣传资料和就诊指南,发放征求病人意见表,及时收集病人对医院的各种服务和人员的意见。
5、维持大厅医疗秩序,做好卫生宣教。
6、护送病人入病房,并做好交接班工作。
7、每周一、五更换宣传窗栏目的内容。

(十)门诊分诊工作制度

1、门诊分诊人员由一定临床经验的护士担任。
2、分诊人员不串岗,不脱岗,不闲谈。接待病人站立服务,要热情,有礼貌,有问必答,做好解释工作,做好健康宣教工作。
3、严密观察候诊病人的病情变化,对病情较重的病人提前安排诊治或送急诊室处理。
4、维持就诊秩序,合理安排就诊及检查,尽量缩短候诊时间。协助病人选择医师,为病人联系专科医师。遵守医疗保护性原则,尽量维持一医一患,保持诊室安静及良好的就诊环境。
5、负责领取、保管物品。每周二、五领取消毒液。
6、每日更换体温计消毒液、并及时登记。
7、做好住院病人的护送工作,并做好交接班。
8、严格消毒隔离制度,防止交叉感染。下班前用消毒剂擦洗台面,清理杂物。
9、下班前关好诊室、候诊室的门窗、自来水龙头、电灯、电扇、空调等各种电器。

(十一)急诊室工作制度

1、各相关临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作,医院应建立一支专门从事急诊医学的急诊医师、护士队伍,同时,各相关临床科室应选派有一定经验和技术水平的医师去急诊室作为期半年到一年的轮转,轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师、护士由科主任、护士长批准方可参加值班。
2、对急诊病员应以高度的责任心和同情心,及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员,应在急诊室就地组织抢救,待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。需住院者,由护士送到病房,并做好交接班。
3、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善,保证随时可用。由专人管理,放置固定位置,便于使用,经常检查,及时补充、更新、修理和消毒。
4、急诊室工作人员必须坚守岗位。做好交接班。严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。
5、急诊室应设立观察病床,病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好留观病历,开好医嘱,密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
6、遇重大抢救,需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员,在积极救治的同时,要及时向有关部门报告。
7、急诊病人不受划区分级的限制,对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系,取得同意后,方得转院。
8、实施急诊、疑难、死亡病例讨论制度。
9、开通急诊绿色通道,对于生命危急需抢救暂无经济支付能力者,应先抢救后付费

(十二)急诊范围

确定急诊范围的目的是保证凡符合范围的急诊病人能得到紧急处理。就诊范围内容各地各医院情况不一,可根据实际情况作出详细规定,但必须包括以下情况:
1、急性损伤,尤其是复合损伤、多发伤、骨折和关节脱臼等。
2、急腹症。
3、高热。
4、大出血(包括消化道出血、大咯血等)。
5、严重心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。
6、各类休克。
7、急性中毒(包括食物中毒、药物中毒、气体中毒和蛇咬伤等)。
8、急性呼吸道阻塞,气管异物。
9、昏迷、抽搐等。
10、脑血管意外。
11、烧伤、电击伤、溺水、自杀(包括有严重自杀倾向时)、中署等。
12、阴道大出血、临产、流产、宫外孕。
13、急性尿潴留。
14、急性视力阻碍、眼外伤、眼内异物。
15、严重急性皮炎。
16、严重急性口腔炎症,拔牙后出血、下颌关节脱臼等。
17、疑诊急性烈性传染病。
18、医师认为其他符合急诊抢救条件者。
对急诊范围的规定不能死板不变,在实际急诊过程中,急诊病人可分为两大类:一类是一般急诊病人,主要对发热、疼痛、腹泻、呕吐、眩晕、哮喘、鼻衄等的处理,占急诊病人的大多数;另一类是急诊危重病人,必须进行抢救者。重点是后者。

(十三)急诊值班制度

1、急诊医师由急诊固定医师及各科派出医师组成,外派医师期间受急诊科主任(或门诊部主任)直接领导。
2、参加急诊工作的医师应具备责任心强,有临床实际工作经验的医师能独立处理本科常见病、多发病,并经本科主任审查合格者。
3、坚守工作岗位,不得擅离职守。值班期间不得参加集会、听课;不得看电影、电视;不得会客,因急事需暂时离开时,应向值班护士告知去向和时间。
4、值班期间不得自行换班或请人代班,有特殊情况需换班或请人代班时,必须经科主任批准,在落实好代班人后才可离开。
5、值班医师在处理完病人后可指定地点休息,有急诊病人时,必须随叫随到。
6、放射科、检验科、药剂科等医技科室应指派急诊值班人员。认真工作、坚守岗位,如需其他科室配合者,立即电话通知。医技科室接到急诊送检单,应优先予以检查,迅速报告检查结果。

(十四)急诊多发伤的抢救制度

1、多发伤的抢救程序
(1)伤员到达急诊室后,应先抢救后挂号,由预检护士立即通知急诊科的相关医师。大批伤员到达,应立即通知急诊科主任、医务处及院领导。
(2)首诊医师迅速检查伤情后,立即通知急诊护士请有关科室会诊,在会诊医师未到前,首诊医师应进行抗休克、止血、包扎、固定等处理。护士应立即进行测量血压、吸氧、输液、输血等工作。
(3)病区接到急诊传呼抢救的电话后,迅速通知有关医师,不得延误时间。
(4)接到抢救多发伤病人的通知后,迅速赶至急诊室,做好早期救治,轮转医师或进修医师不负责多发伤会诊,可协助抢救。
(5)多发伤会诊由急诊科的领导或医务处领导主持会诊,首诊医师作好会诊记录,明确收治后才能离开。
(6)多发伤病人收治原则:以哪科伤情为主收入哪科。如伤情复杂一时难以明确,主持会诊的医师及急诊科主任有权决定收治。任何科、任何人不得拒收拒治,贻误病情者,要追究责任。
(7)在病情稳定允许搬动时,由医务人员护送至手术室或病房,由专科医师进行继续诊断和治疗。
(8)病人收住病房后,以主管科室为主进行综合抢救,参加急诊会诊的医师应继续配合参加抢救,科主任负责会诊的协调工作。
(9)及时组织总结抢救的经验教训并记录。
2、多发伤抢救要求
(1)参加抢救人员必须有高度的责任心和爱心观念,全力以赴争分夺秒地参加救治。
(2)不得推诿、拒收拒治。
(3)各科之间、医护之间要从病人利益出发,提倡团结协作精神,互相配合、互相支持,避免互相埋怨、推诿。
(4)医技科室和其他有关科室必须为抢救病人提供方便,保证各种检查随叫随到。

(十五)急诊查房制度

1、科(副)主任每日重点查房一次,主管医师每日上午常规查房,下午上班后和下班前巡视一次,危重病人随时巡视。
2、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次,对危重病人应随时巡视,密切观察病情变化,及时处理,必要时可请主治医师或科主任巡视病人,协助处理。
3、查房前,实习医师和住院医师要做好准备工作,如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后,应将上级医师意见及时记录在病历上。
4、上级医师要严格把关、严格要求。及时进行讲评或纠正查房中发现的问题。
5、急诊科护士长组织护理人员每周进行护理查房,检查基础护理质量及规章制度执行情况,解决疑难问题。
6、  管护士须跟随医师查房,以了解病情,便于更好地治疗与护理。

(十六)急诊抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设置,任何情况不得占用。
2、抢救药品、物品、器械、敷料均须固定放置,作明显标记,不准任意挪用或外借。
3、药品、器械用后及时清理、消毒,消耗部分应及时补充,放回原处,以备再用。
4、每日核对一次物品、药品,班班交接,做到帐物相符。
5、每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。
6、抢救时抢救人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救常规程序,进行工作。
7、每次抢救病员完毕后,要做现场评论和初步总结。
8、抢救室医师护士必须坚守岗位,不得擅自离岗。

(十七)急诊观察室工作制度

1、不符合住院条件,但根据病情尚需急诊观察的病员,可留观察室进行观察。
2、各科急诊值班医师和护士,根据病情严密注意观察、治疗,及时填写病历,随时记录病情及处理经过。
3、急诊值班医师早晚各查房一次,重病随时抢救。主治医师每日查房一次,及时指导诊疗计划,指出重点工作。
4、急诊室当班护士,主动巡视病员,按时进行诊疗护理并及时记录,反映情况。
5、值班医护人员对观察病员的临时变化,要随叫随到床边看视,以免贻误病情。
6、做好交接班工作,并作书面记录。
:急诊室绿色通道制度
一、为了保证急危重病人的抢救工作及时、准确、有效地进行,急诊中心开设并实施绿色生命安全通道,及“急救绿色通道”:对急危重病人一律实行优先抢救、优先检查、优先住院原则,医疗相关的手续按情补办。
二、急救绿色通道抢救范围:所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类急危重病人。
三、急诊中心在抢救通道设定“急救绿色通道”醒目标志。
四、急诊中心设有24小时专职导(分诊)人员,随时到急诊中心大门前迎接急危重病人入急诊抢救室抢救。值班护士立即准备好所需抢救设备和备用抢救药品。
五、急诊中心值班医师和护士必须坚守岗位,急诊中心呼叫院内抢救会诊,原则上在5分钟内到达。
六、对重大的抢救必须报告科主任,白天同时报告医务处,夜间报告总值班,必要时由医务处组织医院抢救小组成员进行抢救会诊,也可以由急诊中心主任直接请相关专业的抢救组成员会诊抢救。急诊中心主任和护士长随叫随到,组织协调抢救工作。
七、经急救绿色通道抢救的病人处方、各种辅助检查申请单、住院单应粘贴绿色圆形“急”字标签,并盖有绿色通道章,各相关科室应予以优先处理,经医务处(白天)或总值班(夜间)签字并经收费处登记签章后可先取药、检查、住院、后付款。
八、对绿色通道抢救的病人,值班医师必须尊重家属的知情权,及时告之病情及变化,根据病情发给病重或病危通知,并请书面签字。
九、为保证抢救的及时,对绿色通道抢救病人的各类有创操作,值班医师按照国家的有关规定和实际情况可以按需操作后补谈话。
十、抢救病历应由相关医护人员根据实际情况填写完整并妥善保管。
十一、急诊值班医护人员及其他相关工作人员必须对急危重病人全力抢救,不得以任何理由推诿、延误病人的诊疗。
 

(十八)检诊制度

1、新入院病员,医师应在2小时内进行检诊。对疑难、急症和危重病员,应立即检诊,并报告上级医师,实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任共同检诊。检诊后,及时给予必要的处置,并书写“首次病程记录”。
2、经治医师要详细采集病史,认真进行体格检查和必要的医技检诊技术检查,及时作出初步诊断下达医嘱。
3、重要脏器的穿刺或活检、复杂的内镜检查和X线造影等特殊检查,应该严格掌握指征,经上级医师或科主任同意,由经治医师向病人或家属告知操作前准备、操作中及操作后可能发生的有关情况。并与家属(患者本人)谈话并签字,在做好充分准备后,按技术操作常规进行。
4、  医师检查女性会阴部时,要有第三者在场。

(十九)处方管理制度

1、处方权限规定
(1)在职执业医师均有处方权。进修医师、轮转期间的医师经科主任同意并报医务处批准后方有处方权。聘请外单位退休的医师应经医务处对其资格确认后方予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂(械)科作鉴。
(2)无处方权的进修医师、轮转医师、实习医师须在带教医师指导下开具处方,其处方由带教医师审签后才能生效。
(3)麻醉药品处方由麻醉药品处方权的医师签署方为有效。急救时,值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂,用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
(4)处方必须由医师本人书写或电脑录入,严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己及其亲属开方、取药。
(5)药剂师有权监督医师合理用药,对有配伍禁忌或超剂量的处方,药房应当拒绝发药。必要时,经医师更正或者重新签字,方可调配。药剂师不得擅自修改处方内容。
2、处方书写规定
(1)处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)、手写,处方以钢笔书写,字迹清晰。处方要求项目书写完全,药名、剂型、剂量、单位、数量、用法书写正确,不得涂改,如有修改时,医师应在处方修改处签字。
(2)药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准。药典未收载者,可参考其他有关资料,写常用名称。剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医疗需要,剂量超过规定时,医师须注明疾病名和使用理由。
(3)药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。
(4)西药处方每一药品另起一行。麻醉药品、使用麻醉专用处方;一类精神药品需附手写处方;二类精神药品单独开方,不能与普通药开在同一处方中。
(5)每张处方仅限一人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
(6)急诊处方应在处方右上角注明“急字,药房应立即给予配发。
(7)处方当日有效,过期应由医师更正签署后方有效。
(8)中药处方的书写方法按有关要求书写。
3、处方限量规定
(1)普通药以3日量为限,最多不超过7日量,对某些疾病或特殊情况,可酌情延长限量,最多不超过一个月量。
(2)医疗用毒性药品每次处方总量不得超过2日极量;第一类精神药品每次处方不超过3日常用量。
(3)第二类精神药品处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂量不得超过2日常用量,片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量,连续使用不得超过7天,下次再用至少须间隔10天(更换不同品种应视为连续使用);晚期癌症患者凭“麻醉药品专用卡“配药,注射剂处方一次不超过3日量,控(缓释)制剂处方一次不超过15日量,其它剂型的麻醉药品处方一次不超过7日量。
4、处方保管规定
(1)每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订,并加封面,集中妥善保存。
(2)普通药处方保存期一年,精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存期二年,麻醉药品处方保存期三年备查。

(二十)医嘱制度

1、凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱,并记入“医嘱记录单”。
2、医嘱要按时下达,层次分明,内容清楚,一般应在上午10点前下达完毕。医嘱书写必须准确,不得涂改,如须更改或撤消时,应用红墨水写“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名,并注明时间。
3、医师下达医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时,护士应复诵一遍,请医师查对后方可执行,事后医师要及时准确地补记医嘱。
4、护士每班要查对医嘱,夜班查对日间医嘱,每日进行医嘱总查对。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对,如发现有错误,应立即报告医师更正。
5、按时执行医嘱,内服药按时按次送给,视病员服下后再离去。
6、手术病员或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱,重新下达术后或产后医嘱。
7、凡需下一班护士执行的临时医嘱,要交接清楚。
8、医师因故暂时不在时,如遇紧急或特殊情况,护士可临时对症处理,做好记录,并及时向医师报告,补记医嘱。
9、对长期住院的病员,每月应整理医嘱至少一次。

(二十一)病例讨论制度

1、临床病例(临床病理)讨论
(1)选择适当的在院或已出院(或死亡)病例举行临床病例(临床病理)讨论会。
(2)临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。有条件的科室与病理联合举行时,称“临床病理讨论会”。
(3)组织医院临床病例(临床病理)讨论会,必须事先作好准备,将有关材料加以整理,作出书面摘要,发给参加讨论的人员,预作发言准备。
(4)讨论会时由申请科室的主任或主治医师主持,介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。
(5)临床病例(临床病理)讨论会的记录,纳入病历管理。
2、出院病例讨论
(1)每月举行1次出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查。
(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持),经管的住院医师和实习医师参加。
(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。①记录内容有无错误或遗漏。
②是否按规律顺序排列。③确定出院诊断和治疗结果。④是否存在问题,取得那些经验教训。
(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论,但意外死亡的病例不论有无医疗事故,均应单独讨论。
3、疑难病例讨论会:凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。由经管医师做好讨论记录,讨论摘要记入病历。
4、术前病例讨论会:对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。
5、死亡病例讨论会:凡死亡病例,一般应在死后一周内召开;特殊病例及时讨论;尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于两周。由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,请医务处派人,参加人员亲笔签名。讨论情况摘要记入病历。

(二十二)会诊制度

1、疑难病例会诊:凡遇疑难病例,应及时申请会诊,并做好会诊前的准备。会诊时,经治医师要详细介绍病史,提出会诊要求,并做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体,结合有关检查资料,综合分析,明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。
2、科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。应邀医师一般在24小时内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。
3、急诊会诊:
(1)因病情涉及其他专科范围时,急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊,以免失去抢救时机。
(2)会诊前应将急诊病历书写完整,做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。被邀会诊的医师在15分钟之内到达,随叫随到。
(3)会诊后,被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上,对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。
(4)如会诊后诊断仍不能确定,急诊科(室)应暂承担主要诊治责任,不得相互推诿,并及时请有关上级医师检查,确定诊治方案。
(五)如病情需要多个科室会诊由急诊科(室)向医务处汇报,由医务处召集有关科室会诊,并应按病情明确由某科负主要责任。
(5)危重病人的治疗应及时进行,不得因会诊而延误诊治。
4、科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
5、院内会诊:由科主任提出,经医务处同意备案,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,学术委员会、分管院领导和医务处人员参加。
6、院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务处同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院指派科主任(正(副)主任医师)或高年资主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历,陪同病员到院外会诊,也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。
7、科内、院内、院外集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。
8、外出会诊或手术
(1)受外院邀请前往会诊或手术时,邀请方提前向医务处递交拟邀请科室或拟邀请医师的正式申请单。申请单应包括拟邀请医师姓名、会诊或手术时间、病人姓名、疾病诊断、病历摘要等内容。因病人病情危重或客观条件限制无法送达申请单时,可用电话(以电话记录为准)、传真(以打印件为准)等方式向医务处提出会诊或手术申请。
(2)医务处在接到其他医院提出的会诊邀请或手术申请后,应在保证医疗安全的基础上做到:1.及时对会诊或手术申请予以明确答复;2.如被邀请医师因故不能参加会诊或手术,应与申请会诊或手术医院协商,另派专业适宜医师前往。
(3)外出会诊或手术的医师应身体健康,胜任日常工作,并具有中级以上专业技术职务任职资格和相应的诊疗经验。
(4)外出会诊或手术的医师应当做到:1.严格执行诊疗规范和技术操作规程,亲自诊察患者,详细了解会诊或手术病人的病情,补充和完善必要的检查;2.充分尊重病人的知情选择权;3.会诊病人如需手术,应详细了解邀请医院所能提供的手术室和麻醉条件,并对对方助手的水平和围手术期处理病人的水平有一个总体了解。如发现邀请医院不具备相应的条件,应该建议将病人转其他适宜的医院诊治;4.被邀请医师应在病程记录中或申请单上详细记录会诊意见或手术经过,并在记录处签字。
(5)医师在外出会诊或手术的过程中发生医疗问题,要及时分别向邀请医院和受邀请医院医务处报告。
(6)医师在外出会诊或手术的过程中与患者发生医疗纠纷,应由邀请医院负责,并妥善处理,必要时受邀请方医务处提供相应的帮助。
(7)医师在外出会诊或手术时不得索要、收受申请会诊或手术的医院和病人及其家属的礼金或实物。
(8)对未经医院批准私自到外院会诊或手术的医师,一经发现,将按《医师法》及医院有关规定严肃处理;一旦发生医疗纠纷,医院不参与处理,不提供相应的帮助;若构成犯罪的,依法追究其刑事责任。

(二十三)病历复印制度

1、患者在本院住院期间,需复印住院病历的,先填写病历复印申请书,病区主任同意签字,由病区工作人员将病历送到医务处办理审批手续。
2、患者需复印出院归档病历的,直接到医务处办理审批手续。
3、复印本人病历者,需出示本人身份证;委托复印者,需患者本人的委托书、身份证及委托人身份证。
4、法院、检察院、公安交警、保险公司等有关部门因审判、理赔需要,需复印病历的,应出具单位介绍信和本人有效证件。
5、复印病历档案由医务处审批同意,病案室工作人员登记、核对无误后,陪同复印,加盖复印章。
6、本院职工不得擅自为他人复印有关医疗文书,由此造成的后果由本人自负。

(二十四)住院病历书写质量考核制度

1、建立院科二级病历书写质量考核制度,各临床科室每月对本科的病历书写质量考核评价一次,质控科每季对各临床科室的病历书写质量进行考核评价。
2、低年资住院医师三年内须完成180份完整病历的书写,其中甲级病历要求达到90%以上,无丙级病历。对上级医师多处修改而影响整洁的病历,应重新抄写。

(二十五)住院病历书写质量监控与考核制度

1、病历实时监控:
(1)根据卫生部《病历书写基本规范》及《浙江省病历书写规范》对医疗文书书写时限的具体要求,设定时限提醒。计算机将显示需要及时书写或超过时限未完成的具体文书项目及提醒内容。
(2)科主任作为科室医疗质量管理责任人,授权对本科室所有病人的医疗文书具有修改权。质控员可以对管辖范围内的所有病人的医疗文书进行实时查看、修改。
(3)质控科作为病历质量监控的管理部门,负责对全院所有住院病人的医疗文书进行事中监控,发现问题,及时反馈相关人员修改纠正。
2、病历考核:
(1)建立院科二级病历书写质量考核制度,各临床科室每月对本科的病历书写质量考核评价一次,各科质控员对本科归档前病历进行自查考核评分,质控科每月抽查归档前病历,每季度对各种病历质量进行考核评价。
(2)质控科对各科现症病历进行实时监控与管理,不定期抽查现症病历,每季度对各科现症病历进行考核评价。
(3)对乙级病历或不符合病历书写规范者,按《医院服务质量管理奖惩细则》处罚。
(4)质控科每季度将住院病历书写质量考核结果予以反馈,并督促整改。

(二十六)临床输血工作制度

1、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症,正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术,包括成份输血和自体输血等。
2、二级以上医院应设置独立的输血科,负责临床用血的技术指导和技术实施,确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。
3、输血申请
(1)申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》,由主治医师核准签字,连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。择期手术病人于手术前一天中午前,送交输血科。
(2)决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医院职能部门或主管领导同意、备案,并记入病历。
(3)术前自身贮血由输血科负责采血和贮血,经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术中自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
(4)亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员,在输血科填写登记表,到血站或卫生行政部门批准的采血点(室)无偿献血,由血站进行血液的初、复检,并负责调配合格血液。
(5)患者治疗性血液成份去除、血浆置换等,由经治医师申请,输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施,由输血科和经治医师负责患者治疗过程的监护。
(6)对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者,应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
(7)新生儿溶血病如需要换血疗法的,由经治医师申请,经主治医师核准,并经患儿家属或监护人签字同意,由血站和医院输血科提供合适的血液,换血由经治医师和输血科人员共同实施。
4、受血者血样采集与送检
(1)确定输血后,医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断,采集血样。
(2)由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,双方进行逐项核对。
5、交叉配血
(1)受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。
(2)输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样、复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外),正确无误时进行交叉配血。
(3)凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者,应进行交叉配血试验。机器单干浓缩血小板应ABO血型同型输往。
(4)凡遇有下列情况必须作抗体筛选试验:交叉配血不合时;对有输血史,妊娠史或短期内需要接收多次输血者。
(5)两人值班时,交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时,操作完毕后自己复核,并填写配血试验结果。
6、血液入库、核对、贮存
(1)全血、血液成份入库前要认真核对验收。核对验收内容包括:运输条件、物理外观、血袋封闭包装是否合格,标签填写是否清楚齐全(供血机构名称及其许可证号,供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成份的制备日期及时间,有效期及时间、血袋编号/条型码,储存条件)等。
(2)输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记,有关资料需保存十年。
(3)按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别贮存于血库专用冰箱不同层次内或不同专用冰箱内,并有明显的标识。
(4)全血和血液成份必须按规定的保存期保持,当贮血冰箱的自动控制记录和报警装置发出报警信号时,要立即检查原因,及时解决并记录。
(5)贮血冰箱内严禁存放其他物品:每周消毒一次;冰箱内空气培养每月一次。无霉菌生长或培养血(90mm)细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<2000CFU/M为合格。
7、发血
(1)配血合格后,由医护人员到输血科取血。
(2)取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。
(3)凡血袋有下列情况之一的,一律不得发出:①标签破损、字迹不清。②血袋有破损、漏血。③血液中有明显凝块。④血浆呈乳糜状或灰色。⑤血浆中有明显气泡。絮状物或粗大颗粒。⑥末摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。⑦红细胞层呈紫红色。过期或其他须查证的情况。
(4)血液发出后,受血者和供血者的血样保存于2–6C°冰箱,至少7天,以便对输血不良反应追查原因。
(5)血液发出后不得退回。
8、输血
(1)输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
(2)输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。
(3)取回的血应尽快输用,放置时间不能超过2小时,不得自行贮血。输用前将血袋内的成份轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
(4)输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋继续输注。
(5)输血过程中应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察受血者有无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理。①减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路。②立即通知值班医师和输血科值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,做好记录。
9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医师;在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查:
(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
(2)核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样,重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)。
(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量。
(4)立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一步鉴定。
(5)如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验。
(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。
(7)必要时,溶血反应发生后5–7小时测血清胆红素含量。
10、输血完毕,医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单,并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务处。
11、输血完毕后,医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科至少保存一天。

(二十七)抢救工作制度

1、危重病人抢救制度
(1)建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。
(2)各病房遇有需抢救的危重病人,主管住院医师或值班医师应立即填写“危重病人通知单”,并立即通知家属或单位,凡干部保健对象的病危通知应先报干部保健科,再由干部保健科通知卫生局保健办或有关单位。
(3)对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。
2、重大意外伤害事故抢救制度
(1)重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。
(2)成立院抢救领导小组,组长由业务院长担任,副组长由医务处长和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务处、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜,指挥协调抢救工作。
(3)组织院急救小分队,队长由外科副主任医师以上人员担任,队员包括骨科、脑外、普外、胸处、ICU、急诊科和内科中高年资医师及1–2名护士组成。现场急救指挥由队长负责。
(4)医务处或行政总值班接到事故报告后,应立即向主管院长汇报,并通知有关科室抢救队员在指定时间内到达指定地点。
(5)院内重大抢救:病房由科主任负责,急诊由急诊科主任负责,夜间及节假日由行政总值班负责,特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合,一切从病人出发,不得以各种理由推脱责任延误抢救。
3、抢救工作结束后,应认真检查总结抢救中经验和教训,以利改进工作。

(二十八)手术管理制度

1、手术病人待床时间及相关检查
住院手术病人待床时间原则上不超过3天,凡需施行手术的病员,术前必须做好必要的常规检查,明确诊断(难以在术前明确诊断者,应组织相应人员进行术前讨论以明确手术目的和实际意义),并做好术前小结,住院手术病人术前要完善相应的辅助检查。
2、手术前讨论
(1)术前讨论旨在制定正确的治疗方案,提高手术疗效、防止医疗差错、事故,手术科室必须严格执行。
(2)手术前讨论由科主任或正(副)主任医师主持,讨论时术者必须参加,科室主任、主管医师、参与手术的医师、麻醉师、护士长、责任护士要参加讨论。术前讨论在手术前一天完成,并由主管医师准确做好记录,参加者签名。
(3)新开展手术,涉及其他专科的手术、部分手术风险极大和疑难、危重病人手术,需由科主任报医务处组织院内有关科室进行会诊讨论。
(4)术前讨论内容:术前诊断;了解病人及家属的心理活动;手术适应症、指征及禁忌症;手术方式;麻醉方法;术中、术后处理和可能发生的问题及对策;确定术者和助手;并检查术前各项准备是否完善等。
(5)疑难、危重病人手术,应在术前讨论后,经科主任审批后,报请医务处批准,夜急诊时,值班医师必须请示科主任同意,并报医院总值班备案。
(6)特大手术、新开展的四类手术及科研项目的手术,由医务处或分管院长主持讨论。
(7)术前讨论不能与主任查房混在一起记录。
3、手术审批范围
(1)一、二类手术由高年资住院医师或主治医师决定安排手术人员。
(2)三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员,科主任审核;四类手术由主任医师安排参加手术人员,科主任审核。
(3)新开展的重大四类手术,由科主任填写申请单,送医务处审批后执行。
(4)凡致残性手术,由科主任填写手术审批单,报医务处审核,业务院长批准。
4、术前术后的医疗安全
(1)手术按等级划分,不同级别的手术方案由相应级别医师拟定。低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年)可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手;高年资住院医师(本科毕业后工作满三年以上、专科工作满五年以上)可担任部分二类手术的术者、一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手;总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术;正、副主任医师可担任三、四类手术的术者,并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术;重大手术、新开展的手术由主任医师主持。
(2)主刀医师或一助(均限本院医师)要向患者本人及家属详细交代病情和手术方案、部位、将要采取的麻醉方式、手术中可能出现的意外和风险、并发症、预后等,在病人和家属清楚了解病情、风险和预后等情况后,由家属和患者本人决定是否手术及选定手术方案,若同意手术,则需家属签字备案,否则不予施行手术。特殊情况和抢救生命,可由单位或陪同签字,同时向科主任和医务处汇报,夜间急诊的危重手术,应向科室主任报告,必要时向医院总值班汇报。
(3)手术人员安排,严格按照各级医师手术级别的规定进行,特殊情况,需超越级别手术者,须医务处审核备案,业务院长批准。手术通知单由主刀医师填写。
(4)手术前的核对,患者在进入手术间接受手术之前,麻醉师、主刀医师和助手要再次核对患者的姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术方式、麻醉方式、手术部位等,核对无误后方可手术。
(5)术中若出现疑难问题或需改变手术方案或按术前谈话第二方案手术,必须及时与家属交代沟通,做好术中谈话记录,并请家属签字后方可执行。术中谈话记录记在术前谈话记录单背面。
(6)术中出现意外情况,有可能危及病人生命安全时,应立即向上级医师或科主任、医务处、业务院长报告,以便及时组织抢救处理。
(7)手术记录及术后病情记录必须8小时内完成并签字。如手术记录由主刀医师或手术一助书写,必须有主刀医师签名。手术情况及术后注意事项(包括药物注意事项)须向家属交代清楚,并作好术后谈话记录,家属签名。
(8)手术前谈话和手术记录不得涂改、随意添加,手术前谈话增补处需家属签字认可。
(9)手术切除下的组织、器官标本,家属或患者本人过目后常规送病理检查,未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难、标本遗失而引起医疗纠纷需追究当事人责任。
(10)手术前的各项准备工作,必须及时完成,如有脱水、休克、贫血等不利于手术的征象应先行治疗,同时做好病员的思想工作,减少或消除不必要的顾虑。
(11)麻醉科应做好术前病人的会诊,术后病人的随访工作,择期手术应在术前一天完成,急诊手术随时完成,执行谁麻醉,谁会诊,谁随访。
5、手术安排
(1)各科室应统一安排手术并填写手术通知单,手术前一天上午10时发送到手术室。急诊手术随时填写手术通知单,并送到手术室。有感染伤口或乙肝标志物阳性或HIV阳性等的手术,要在手术通知单标明感染和感染种类。应仔细检查手术前护理工作的实施情况和特殊器械的准备工作。
(2)择期手术应在手术前一天开出手术医嘱,急诊手术医嘱随时开,以便进行术前准备工作。
(3)凡安排上午的手术,手术医师必须在9时以前到达手术室,进行术前准备工作。
(4)需要接台的手术,手术室提前30分钟通知接台科室做好准备。麻醉科、手术室做好接台衔接工作,原则上占用本科手术台。
(5)责任护士负责摘下手术者的假牙、贵重物品,并交家属保管。
(6)急诊手术病人,手术医师应在病员进入手术室10分钟之内到达手术室。
(7)手术室内工作均由手术室护士长调度。
(8)手术病人由手术室负责接送。
6、特急手术管理
特急手术是指由于患者病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术。如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。
(1)抢救病人的特急手术,必须争分夺秒。
(2)术前准备以最快速度完成各项检查。
(3)开通绿色通道,确保特急手术的顺利进行。
(4)特急手术病人,手术医师应陪同病人一起进手术室。
(5)医技等辅助相关科室必须无条件配合手术室工作。
7、邀请院外专家会诊手术管理
邀请院外专家来院手术(行医),须填写“邀请院外专家会诊(手术)申请表”,由科主任审核、签字,报医务处审批。
8、二次手术管理
(1)二次手术的界定:手术后出现大出血或出血保守无效、严重渗漏、器械物品残留或其他医源性损伤需再次手术者。
(2)“二次手术”必须在科室范围内进行讨论,必要时请相关科室主任参加,总结教训并提出整改方案。
(3)“二次手术”由副主任医师以上人员主刀,第一次主刀医师必须在场,以便了解上次手术情况。
(4)第一次手术的主刀医师必须填写《二次手术讨论总结表》报医务处。
(5)医务处请相关专家对每例“二次手术”进行评议。
(6)“二次手术”病例,每季度在外科系统进行讨论,由分管院长或医务处处长主持。

(二十九)查对制度

1、临床科室
(1)医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员
(2)执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查;对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
(3)清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
(4)给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
(5)输血前,需经两人查对,无误后方可输入;输血时须注意观察,保证安全。
2、手术室
(1)接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药(药物试验结果)。
(2)手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
(3)凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数,并记录,签名。
3、药房
(1)配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
(2)发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
4、  血库
(1)血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重查核对一次。
(2)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋瓶号、采血日期、血液质量。
5、  检验科
(1)采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
(2)收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
(3)检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
(4)检验后,查对目的、结果。
(5)发报告时,查对科别、病房。
6、  病理科
(1)收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
(2)制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
(3)诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
(4)发报告时,查对科别、病房。
7、  放射科
(1)检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
(2)治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
(3)发报告时,查对科别、病房。
8、  理疗科及针灸室
(1)治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
(2)低、中频治疗时,查对极性、电流量、次数。
(3)高频治疗时,检查体表、体内有无金属异物。
(4)针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
9、  供应室
(1)准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
(2)发器械包时,查对名称、消毒日期。
(3)收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
10、特殊检查室
(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
(1)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
(2)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
(3)发报告时,查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。

(三十)疾病诊断证明、病假证明管理制度

1、门诊病人一般不开诊断证明,诊断写在病历上,如医疗单位或病人单位需要时,对已确诊者,可开具。
2、对门诊病人和出院病人的病假要根据病情从严掌握,可开可不开的一般不开,如病情确需休息的,门诊医师可开给一周以内的病假,一周以上的病假由主治医师或主任医师签字;对已确诊的癌症、骨折等特殊病种及某些传染病,如结核、慢性肝炎等,住院医师每次可开一个月以内的病假,一个月以上的病假需科主任签字,二个月以上的病假需医务处处长签字。产假、计划生育遵照国家规定。
3、属于打架斗殴受伤、外伤事故、关系到法律等需开疾病诊断证明者,需由公安司法部门授权的医师开具。
4、医院不做劳动力鉴定,但对一些确影响体力、脑力劳动的疾病可在诊断证明书中说明病情状态。
5、门诊病人的疾病诊断证明及病假由门诊医师(包括专科医师)开,住院病人的出院证明及病假由各病区经治医师开,各级医师所开疾病诊断证明及病假只限于本科疾病范围内,绝不许跨科开,更不许不见病人而开诊断证明或病假。
6、实习医师无权开疾病诊断证明和病假,进修医师无权开疾病诊断证明。
7、门诊病人的疾病诊断证明及病假,由门诊部审核后盖章,住院病人的出院证明及病假由住院部审核后盖章。

(三十一)诊疗技术操作制度

1、一切诊疗技术操作都要从患者利益出发,严格掌握操作适应征,所采取的操作要安全可行,有明显危险性的操作需征得上级医师同意并慎重考虑有无禁忌症,向患者和家属交待施术中可能出现的危险性,必要时请家属签字。
2、操作前必须做好充分的准备工作
(1)必须了解患者的具体情况,明确操作目的,进行必要的解释以消除其顾虑。儿童患者需与家属说明并取得合作。
(2)及时开出医嘱,准备必要的用物和施术中所需要的医疗器械,注意检验室接受标本的时间。
3、操作必须合乎规程,正确而细致。
(1)应熟悉操作方法。
(2)操作必须小心谨慎,首次进行操作或遇有较困难操作时,必须有上级医师在旁指导。
(3)严格注意无菌操作技术。
(4)操作后,注意观察病人。以便及时发现和处理可能发生的反应和并发症。操作完毕后,应将用物收拾好,整理患者的床铺或治疗室,并做记录。

(三十二)进修与实习生管理制度

1、外出进修管理制度
(1)申请外出进修学习必须具备的条件:①热爱医院和本专业,思想进步,业务素质较高,能安心本专业的学习和工作,遵守医院的规章制度,积极配合科室及医院的工作,且具备一定的培养潜质。②从事临床医技工作以来,未发生医疗事故和重大过失,没有责任性医疗投诉。③具有博士学历,从事本学科或专业满1年;具有硕士学历,从事本学科或专业满2年;具有大学本科学历(学士学位),从事本学科或专业满3年;具有大学专科学历,从事本学科或专业满5年;具有中专学历,从事本学科或专业满7年。④中级职称以下(含中级职称)者,必须通过由医院组织的本专业考核。⑤在历次院内医疗文书质量检查中,无丙级医疗文书及严重违反医疗文书质量标准的情况,出现乙级医疗文书者,延缓一年。⑥必须具有执业医师证书(执业护士证书)或相关的资格证书。⑦为开展新项目、新技术及短缺人才培养需求,由科主任书面推荐,优先安排。⑧专项进修(包括二次以上进修)人员资格:学科带头人、高年资主治医(技)师以上人员(护理人员放宽至高年资护师)。
(2)办理外出进修学习的程序:①申请进修人员在医务处(护理部)领取进修申请表,如实填写相关内容,所在科室主任(护士长)签字同意后,上报医务处(护理部)审核及院长办公会议研究审批。②获得审批同意后,由申请进修人员在进修医院网站下载该院正式的进修申请表,并完整填写,按表格上相应程序逐级报批后寄出。医务处(护理部)备案。③外出进修人员提前15天将行程时间上报医务处(护理部),以便安排工作。
(3)相关的几项规定:①原则上不安排跨专业、跨学科进修学习。②医院于每年5月份和11月份受理外出进修申请(不含专项进修)。③首次进修一般安排在省内医院,时间在半年至一年。④专项进修(通过短期学习掌握新技术,有利于新项目的开展)时间在2~6个月内。⑤进修学习期间,由于不能遵守进修医院的规章制度及出现重大的医疗事故或医疗行为过失被进修医院退回者,进修费用由进修者全额承担,5年内不得提出各种形式的进修、上学和参加学术会议的申请。⑥进修期满后一周内,必须回医院医务处(护理部)报到。回院后1个月内交进修体会到医务处(护理部),并将所学新知识、新技术在全院或科室以业务学习的形式进行传达。工作中应积极开展新技术、新业务。⑦进修人员需与医院签订卫技人员外出进修协议书。
2、来院进修人员管理制度
(1)进修人员须积极参加我院政治学习和有关学术活动,处理好政治、业务理论与实践、服务与提高的关系。全心全意为病员服务,努力完成进修任务。
(2)进修人员须遵守医院各项规章制度和技术操作常规,遵守劳动纪律,接受科室考勤,严防差错事故发生。
(3)各科室做到既带业务技术,又带思想作风。
(4)进修人员须服从管理,尊重上级医师,服从上级医师指导,积极做好本职工作,努力完成学习任务。
(5)进修人员须经所在科室科主任及急诊科主任同意,并进行技术考核和资格认定后方能参加门诊和急诊工作。
(6)进修医师病历书写要求与本院住院医师相同,按等级医院标准,得分必须在90分以上。
(7)进修人员不得私自携带进修医院有关资料:如病历、X线片、病理片、各种检查报告等出院。若有违反,追查当事人责任并作严肃处理。
(8)进修人员不许以任何手段用患者名字为自己开药和做各项检查,一经发现,终止进修,并做严肃处理。如因服务态度或其他原因给我院造成名誉或经济损失者,一切后果自负,并终止进修。
(9)进修医师的处方权,由指导医师提出,经科主任批准,报医务处备案。
(10)进修期间不安排探亲和工休事假,有特殊情况必须经原单位医务科书面证明说明事由,到医务处批准。
(11)须遵守院规与劳动纪律,自觉抵制不良倾向,按时上、下班,不得无故迟到、早退、或缺勤。参加值班时,不得擅自脱岗。事假二天以内由科主任审批,三天(含三天)以上者报医务处批准。
(12)进修期除急诊外,病假证明需由我院相关医师出具诊断证明,全休半月以上者回原单位休息,病愈后是否继续学习视情况而定。
(13)进修专业及时间,按商定计划执行,中途不予更改。凡因各种原因影响进修时间的,一律不予延长,终止进修者,进修费用不予退还。
(14)医务处定期召开进修人员座谈会,提出具体要求,解决实际问题。
(15)进修人员住宿由医务处统一安排,住宿期间不允许换床位,不得在宿舍留客过夜。爱护公物,损坏东西照价赔偿,不准酗酒、赌博、打架斗殴,一经发现,终止进修。
(16)进修结束前二周应做好个人小结,各科室要实事求是地予以鉴定,并报医务处签署意见,办理有关手续后方可离院。
(17)进修人员在进修期间的各项津贴,离院时由科主任出具证明,医务处审查,回原单位补助。
(18)进修期间,用进修科室病例及资料所写的论文,不得用第一作者署名。
3、实习医生管理工作制度
(1)实习医生必须树立全心全意为患者服务的思想,认真执行医德规范,严格遵守医院的各项规章制度。按要求完成临床实习大纲和实习计划。
(2)实习医生必须自觉遵守劳动纪律。在临床实习中,无特殊情况下不得请假,请假超过二周者,旷工连续超过三天者,按出科成绩不及格对待,并报学院办和有关院校系部。请假半天以内者,由指导老师审批。请假一天以上者,实习组长、带教老师、教学干事审批,交学院办备案。请假超过一周以上者,学院办备案后送交学生所在学校审批。
(3)实习医生应在早上7:40分以前到病房,巡视病人,中午11:30分离开病房,上、下午下班前必须巡视病人一次。发现病人病情变化,随时汇报上级医师。接收新入院病人后,立即到病房询问病史,检查病人,并在24小时内完成住院病历书写,提出初步诊断,治疗计划,认真书写病程记录。严格参照《浙江省病历书写规范》标准。病程应随时反应上级医师的查房意见,做好交接班工作。认真完成交接班记录,出院病人要写出院记录。
(4)实习医生必须参加院内举办的一切学术活动,参加院、科内疑难病例、死亡病例讨论。各科小讲课第二周不少于一次。
(5)带教老师节假日值班时,学生必须值班,同时巡视全科病人,学生不允许互相顶、替班。
(6)加强对学生的“三基”(基本知识、基本理论、基本技能)训练,培养良好的学风和严谨的科学态度。
(7)抓临床思维训练。教会学生诊断常见病、多发病。应先明确病因病理,病变部位,进而明确病变性质,指导学生如何从检查到阳性体征中分析诊断,如何从病史的起病特点与病程经过中分析,做出定性诊断,提出治疗原则。
(8)实习医生在各科实习时对自己所管病人必须书写住院病历。积极参加科教科组织的病历相关知识竞赛活动。
(9)各科室设有教学干事专人管理实习医生,专人带教,认真修改实习医生病历,及时反馈给学生。带教老师每天带学生查房一次,主治医师每周带学生教学查房2次,主任医师每周带实习医生教学查房一次。
(10)各科认真做好每位实习医生的出科考核工作,认真填写考勤、考核表。

(三十三)医疗质量缺陷管理制度

1、各科对工作中存在的缺陷,要认真对待,如实填写医疗质量缺陷反馈单。
2、反馈单由各科室填写,每月25日上报医务处,如无缺陷情况反馈,进行零报。
3、医务处进行综合统计后,负责把缺陷情况反馈到有关科室。

(三十四)术前或有创操作前谈话制度

凡手术病人或有创操作(如骨穿、肝穿、肾穿、胸穿、腰穿等)均需实行术前或操作前谈话,由经治医师向病人或家属告知术前或操作前准备,术中或操作中和术后或操作后可能发生的有关情况,阐明手术或操作方案和麻醉方式,手术或操作和麻醉中可能发生的并发症及意外情况,并签名,经家属(或本人)同意签名后方可进行手术或操作。(三十五)医疗事故预防制度
1、医务人员在医疗活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德,预防医疗事故的发生。
2、加强对在职医务人员的医疗卫生法律法规、诊疗规范的医疗服务职业道德教育,每年进行不少于二次的法律专题讲座,科室召开每月不少于一次的医疗安全专题分析讨论会。
3、建立院、科二级质量管理组织,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作,接受患者投诉,提供咨询服务,增进医患之间的沟通理解。
4、认真书写病历,病历记录力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得涂改、剪贴,医师应签全名。急危重病人抢救的抢救记录,应在6小时内据实补记,并加以注明,确保病历资料的及时性和完整性。
5、妥善保管病历资料和可能导致医疗争议的医疗物品。严防涂改、伪造和丢失。患者及委托人要求院方提供病历资料时,职能部门根据《医疗事故处理条例》规定,提供病历资料的复印件。
6、医务人员在诊疗活动中应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,耐心解答,并按规定签订知情同意书。
7、医务人员在诊疗活动中应严格执行查对制度,要求把查对意识和医疗责任结合在一起,塑为医护人员的基本素质。严格执行检诊制度,认真落实接诊、三级查房、大查房、会诊以及病案讨论制度,有效地降低误诊、漏诊率。完善医疗仪器设备的检修制度,防止贻误治疗,造成病人损失。
8、认真学习和贯彻落实《医疗纠纷处理预案》,防患于未然。把可能的损害减少到最低程度。
9、由于医疗行为过失可能引发医疗事故争议时,医务人员应立即向所在科室负责人报告,科室负责人在接到报告后,应立即向医务处报告,并立即组织力量及时抢救,防止损害后果扩大。

(三十六)病房管理制度

1、病房由护士长负责管理,主治或高年资住院医师积极协助。
2、定期向病员宣传讲解卫生知识,根据情况可选出病员小组长,协助做好病员思想、生活管理等工作。
3、保持病房整洁、舒适、安静、安全,避免噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设,室内物品和床位要摆放整齐,固定位置,未经护士长同意,不得任意搬动。
5、保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫两次,每周大清扫一次。
6、病员被服、用具按基数配给病员管理,出院时清点收回。
7、护士长全面负责保管病房财产、设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因,按规定处理。管理人员调动时,要办好交接手续。
8、定期召开病人座讲会,征求意见,改进病房工作。
9、病房内不得接待非住院病人,不会客。医师查房时不接私人电话,病人不得离开病房。

(三十七)入、出院工作制度

1、病员住院由本院门诊医师根据病情决定,凭医师开具住院证,门、急诊病历,医保卡,按规定预交住院费入住,危重病员可先住院后补办手续。
2、病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码,进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员,介绍住院规则及病房有关制度。
3、病员出院由经治医师决定,并提前一天通知住院收费处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证,并清点收回病员住院期间所用的医院物品。
4、病员出院前,经治医师应告知出院后注意事项,并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。
5、病情不宜出院而病员或家属要求出院者,医师应加以劝阻,如说服无效应报科主任批准,并由病员或其家属出具手续和签字。应出院而不出院者,通知所在单位或有关部门接回或送回。
6、出入院流程
(1)急诊病人入院,接住院许可证后,由急诊护士护送住院,门诊收费处办理入院手续。
(2)在病区医师出具出院许可证,交护士站,护士站核实各种费用,确认各环节都已畅通后,将出院单交病人办理出院。

(三十八)转院、转科制度

 
1、医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的病员,由科内讨论或由科主任提出,经医务处报请院长或主管业务副院长批准,提前与转入医院联系,征得同意后方可转院。
2、各科病员(包括门诊病员)需转外地医院治疗时,应由所在科室科主任提出,经医务处审核,院长或业务副院长同意,报请市城镇职工基本医疗保险办公室批准办理手续。
3、急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人,不得转外省市治疗。
4、病员转院、如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后,再行转院,危重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时,应将病历摘要随病员转去。
5、病员转科须经转入科会诊同意。转科前,由经治医师开转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处登记,按联系的时间转科,转出科需派人陪送到转入科,向值班人员交待有关情况,做好交接班工作,并通知住院处和营养室。

(三十九)查房制度

1、住院医师每天上下午各查房1次,观察病情变化,进行诊断、治疗、了解伤病员的思想、生活情况;上级医师查房时,经治医师要做好准备,报告病情。
2、值班医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房。
3、主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作,重点疑难病例的诊治和进行临床教学。
4、科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房2次,检查医疗护理质量,解决疑难问题,有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。
5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员,应加强巡视,掌握病情变化,遇有情况及时处理,疑难问题,要及时报告上级医师或申请会诊。
6、护士长组织护理人员每周进行1次护理查房,必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导,检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际进行临床教学。
7、护理部主任组织各科护士长每月查房1次,重点检查护理质量,推广新技术、新业务,研究解决疑难病例护理和护理管理中的问题。

(四十)病房值班制度

1、护士
(1)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排,对病员进行护理工作。
(2)交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,重点巡视危重病员和新病员,并安排护理工作。
(3)病房应建立日夜交班簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数及新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目及常用毒剧药品、急救药品和其它医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况,记入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。
(4)晨间交接班时,由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。
(5)早晚交班时,日夜班护士应详细阅读交班簿,了解病员动态,然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备,以减少接班人的忙乱。
2、医技
药房、检验、放射等科室,应根据情况设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作,保证临床医疗工作的顺利进行。
3、医师
(1)值班制度:①医院原则上实行一线、二线、三线值班制。原则上一线班为住院医师及经医务处备案已获得本院处方权的进修医师,二线班为主治医师,三线班为副主任医师以上人员。②各科室根据实际工作需要,技术人员构成情况决定安排一线、二线或三线班,如不完全参照上述技术结构安排值班,或低职称值高一线班时应上报医务处备案。③一线班实行二十四小时值班制,即自值班当日早晨上班至第二天早晨交好班,并安排好经管病员的医疗工作后下班。需特殊安排的科室,设计好后交医务处审核备案。④二线、三线班确保通讯设施24小时开通,随叫随到,及时参加医疗抢救工作。⑤值班医师在每天下午下班前15分钟到科室,接受各级医师交办的医疗工作,巡视病房,了解危重病员情况并做好床前交接。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录。⑥值班医师负责临床性医疗工作和病员临时性情况处理,对急诊入院病员及时检查、书写病历,并予必要的医疗处理。⑦各科值班医师必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员唤请时应立即前往诊视。如有事(短时间)离开时,必须向值班护士说明去向,留下联系方法(如手机等),听到呼叫后5分钟内必须到岗。如遇特殊情况,应在5分钟内先电话联系。值班人员轮流用餐。值班医师原则上不得参加择期手术,情况特殊而参加者,必须由同级或高一级医师代班,并通知当班护士和科室相关人员。⑧各科值班医师上岗后,应对科室各种抢救器械进行检查,以免应用时出现故障,影响抢救。⑨确保通讯联络通畅,因工作暂时离岗,除标明去向外,还需告知联络方法及号码,离岗呼叫不到而影响抢救工作的追究责任,并承担后果。⑩50岁以上女性、55岁以上男性原则上不安排值班。各科低年资医师、进修医师在参加值班前,需向医务处申请,经医务处审批后方可上岗。值班人员不得擅自离岗,不得私自调班。
(2)交接班制度:①各科值班人员应准时上岗,在值班人员未到岗情况下,各科应有付班留岗,不得缺岗。②住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作,对尚在抢救的危重病人应继续处理,待病情相对平稳后,方可交给值班医师。③各病房设交接班记录本,将危重Ⅰ级护理、手术当天、新入院病员的情况与值班者进行床头书面交接班,其他需要观察、注意病情变化的病员,也需书面交接班,明确职责。值班人员离岗前,同样要向有关医师进行交接班。④值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理,以及其它重要情况和尚待处理解决的问题,并写好值班病程记录和医嘱。⑤门急诊的急、危重病员收住院时,应由医护人员护送至病区,并进行交接班。⑥病区之间转科的危重病人,应由医护人员护送并在病历上进行交接班。⑦麻醉科护送病员回病区时,应向当班护士进行床头书面交接班。⑧检验、放射、药房等科室值班人员遇重要情况亦应进行书面交接班。
(3)上班制度:①住院医师,除上午查房或手术外,下午再次对所负责的病房进行巡视。住院医师必须认真执行夜查房,发现病人病情改变应及时汇报上级医师,并写好重危病人交班记录。②上班时间,至少有一名高年资住院医师或高年资住院医师以上医师留在病区。其他医师离岗时,均应在去向牌上明示去向,若不标明去向,或未到所示去向处,均按脱岗处理。③上班时间,各科必须有一位科主任或副主任以上医师在岗,若有事联系,无科主任或副主任以上医师在岗,科主任或副主任以上医师又未标明去向,则按脱岗处理。④下班时,各级医师必须坚守岗位,不得私自或科内自行安排外出从事非医院指派的兼职工作。如属横向联系,必须经医务处批准,在完成本科业务工作的前提下,由科内统一计划安排,并在排班表上体现,方能实施。⑤医师的休息要在科室登记,要与年休和值休相符合,未登记的按脱岗处理,并承担后果和责任。
(4)住院医师12小时留院制度
新毕业医师实行三年内12小时住院医师留院制,24小时住院医师负责制。按规定担任住院、门诊、急诊工作,负责夜间对危重病人的巡诊或连续诊查,同时做好诊查记录和交接班工作,留院制期间,须指定上级医师给予指导和带教。

(四十一)探视、陪伴制度

1、探视病员要按规定时间,学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。
2、探视危重病员,可持病危通知单,由医护人员特别安排。
3、探陪人员必须遵守院规,听从医务人员的指导,不得私自将病员带出院外,不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜,不在病员床上睡觉,要保持病房整洁、安静,不准吸烟、饮酒。要爱护公物,节约水电。
4、  探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品,应负责赔偿。

(四十二)血透室工作制度

1、建立健全规章制度,透析单位内实施规范管理,制订较为完整的血液净化中心消毒管理细则,达到工作制度化、标准化,做到有章可循、有法可依,并落实到班,责任到人,每日检查,及时纠正。
2、医护人员的监测与防护
(1)工作人员定期检查肝炎系列全套和肝功能,对乙肝易感者(表面抗原和抗体均呈阴性者)应给予注射乙肝疫苗。工作人员不在治疗室就餐。有专用的公共卫生设施,如工作人员发生意外感染,可立即注射高效抗体—HBS免疫球蛋白500μg,一月后再注射一次。
(2)工作人员进入与离开透析室以及监护各个患者之间均应进行严格认真的洗手。凡上机、下机、更换和拆卸设备,抽血等操作需戴手套,接触患者的分泌物、排泄物、呕吐物等污染物时也应戴手套。
(3)工作人员进入透析室应穿专用工作服,工作鞋每周消毒。
3、患者的监测与防护
(1)新患者被列入透析规划前检查肝炎病毒全套和肝功能,以后每月检查一次直致半年,以后每三个月复查一次。对有感染迹象者应及时给予检查。患者中的乙肝易感者应动员接受乙肝疫苗的注射,对贫血患者尽量动员应用“促红细胞生成素”,最大限度减少血液制品的使用。
(2)透析患者在透析室的活动范围限于其本人透析用床单位,不得随意操作透析室内的各种仪器。对乙肝、丙肝阳性患者血液、体液隔离,取专用透析机和透析床,有条件者隔离透析。
(3)做好卫生宣教,让患者掌握透析常识及血管通路的保护和应急处理,注意饮食和个人卫生,加强营养管理,改善贫血,提高免疫功能,自觉主动地配合治疗。
(4)加强动静脉内瘘的监护,保持穿刺部位的清洁干燥,防止感染。注意患者体温、脉搏的变化,对疑有动静脉内瘘感染应及时做血培养,以尽早确定诊断,给予正确处理。
(5)合理使用抗生素,疑有感染者应尽早使用对病原体敏感的杀菌剂,注意及时调整抗生素剂量,尽可能选择安全性大,肾毒性低的药物。
4、透析室的感染管理制度
(1)透析室的消毒管理:①进入透析室需更衣换鞋,非工作人员、非透析患者与陪客不得随意出入,治疗和护理操作时绝对禁止探视,减少室内污染机会。②透析结束后整理物品,床单等布类全部更换,做到一个患者一套布类,用200mg/L的邦德消毒液擦试室内物品与地面后,三氧消毒机消毒或紫外线照射空气消毒1小时并有记录。③每周定期更换消毒容器,2%戊二醛消毒液每2周更换。④除每日的常规清洁工作并行有效的通风外,每天清洗病人的拖鞋。
(2)透析设备的消毒管理:①透析机应每透析1人次均进行清洗,每天透析完毕用3.5%过氧乙酸液消毒,定期进行次氯酸钠消毒除有机物,并进行20%柠檬酸脱钙,透析机外壳用200mg/L邦德消毒液擦试消毒。②优良的水质是维持性透析患者安全治疗的基本保证,因此对水处理系统必须有严格的科学管理制度,工作落实到班,责任到人,定期监则透析水的细菌数,不定期抽查水质,消毒程序如下:砂罐反冲,树脂再生,活性炭的正冲、反冲每周二次,反渗膜用4%福尔马林消毒每月一次,用2%柠檬酸脱钙每月一次。
(3)透析用器的管理:①严格区分有菌和无菌的透析用品、分区存放,对无菌物品应根据灭菌的先后存放,每日检查有效期。②对透析用物品、使用前检查物品的有效期及外包装的完整性,使用后做到严格的复用消毒程序,冲洗15分钟→过氧化氢除血迹→正冲反冲15分钟→1%氢氧化钠浸泡12小时→反渗水冲洗15分钟→0.25%过氧乙酸消毒备用,有效期一周,逾期重新消毒。
(4)医护人员严格执行无菌技术,更要注意穿刺部位的皮肤情况,严禁在感染处穿刺,内瘘穿刺时,严格消毒并铺无菌治疗巾,防止感染。做到一人一个穿刺包,一根脉压带,一块无菌治疗巾。
(5)透析液的管理:①配液均经采样分析后才能启用,不用的透析液须分区存放,注意先到先用。②B液由于制剂不稳定,放置过久二氧化碳挥发,PH值会升高,钙盐沉淀增加,造成透析机内管道的填塞影响血透机的正常运转,同时B液的环境细菌容易繁殖。因此,必须每天新鲜配制,装B液的桶应每天清洗,定期消毒。
(6)微生物监测
每月由本科自行采样送检透析水和透析液的细菌数和空气微生物。每月监测物体表面、医护人员的手、空气等的细菌数,根据卫生部颁发的“消毒合理办法”要求,必须做到透析用水细菌数<200cfu/mL,透析液细菌数<200cfu/m3,灭菌器械不得检出任何微生物。

(四十三)工休座谈会制度

1、临床科室每月召开工休座谈会一次。
2、会议由科主任或护士长主持,医师代表、护士代表、患者或陪人代表参加。
3、组织学习住院事项、宣传保健知识。
4、征求对医护质量、服务态度、饮食等的建议和意见。
5、每次座谈会均应认真听取意见并作好记录。
6、对患者或家属提出的建议和意见进行分类整理,及时汇报相关部门做出相应处理。
7、工休座谈会内容纳入医院质量考核体系,并独立作为质控点。
8、本制度由护理部、医务处负责解释。

(四十四)手术室工作制度

1、无菌操作制度
(1)明确“无菌区”与非无菌区的概念。操作前应戴好口罩、帽子,穿好洗手衣裤、洗手。操作时操作者应与无菌物品保持一定距离(约20cm)同时注意周围环境,避免和扫地扫床同时进行。
(2)取用无菌物品必须用无菌持物钳,未经消毒的器具及手绝不可触及无菌物品和跨越无菌区,无菌物品不可在空气中暴露过久,从无菌容器中取出的物品虽未被污染,不能再放回原处。
(3)凡病人已用过的无菌物品,未经消毒不能再给另一个病人应用,操作中疑有污染时应重新灭菌。无菌物品应分类固定地点放置,定期检查,如有效期满应重新灭菌(一般灭菌有效期为7天,霉季为5天)。
2、接送患者制度
(1)不能行走及给予麻醉术前用药的手术病人,一律由专人用推车送入手术室,重危者应由医师陪送,并须手术前半小时送入。
(2)患者入室后,即卧手术台上,给予约束,以防坠床或意外。①接患者时:查对患者姓名、床号、性别、年龄、手术名称、部位及备皮情况;接随带物品(病历、X线片、布类、药物或其他物品等);患者贵重物品等一律不带入手术室。②送病人时与病室值班人员交代;术中主要情况,术后注意事项;输液、各种引流管的放置及术后包扎情况;交随带物品。③重大手术护送途中注意保暖及输血、输液通畅情况。
3、防止差错事故的措施
(1)防止接错患者:①当患者从病室送入手术室时,必须根据核对病室、床号、患者姓名、手术名称及规定手术时间。②进入手术间后,巡回护士作第二次核对患者姓名、年龄、手术部位,麻醉师及第一助手再作第三次核对。
(2)防止摔伤、碰伤患者:①接送患者出入房门时,应注意保护头部、手、足以防碰伤,移动患者至手术台或平车推送时须轻巧稳妥,并须有人扶住车身防止滚动摔伤。②患者(特别是小儿)卧于手术台上等待手术,麻醉诱导期或术毕待送回病房时,均须保护带固定,注意肢体挤压或有巡回护士在旁照顾,以防坠床摔伤。
(3)防止因器械不足或性能差造成手术意外:①术前准备器械护士应根据手术需要,准确完善地准备器械,尤其是特殊器械,并应检查其性能是否良好。②术前洗手护士应重复检查器械有无缺损,如有性能不好应及时与巡回护士处理。③应备有急用的手术器械包,以便紧急配合用。
(4)防止手术部位错误:①脑、颈、胸、肾、肢体等部位以及疝修补的手术应在手术单上准确注明何侧。②术前巡回护士必须按照病历记载,X线片等,再核对手术部位。
(5)防止输错血及错用药物:①输血前应仔细核对姓名、床号、住院号、血型、交叉单,在三遍(取血人、巡回护士、麻醉师)核对无误后方能输入。②取血人原则上只能取一人的血,若要同时兼取数人时,须有明确标志鉴别,以防发生差错。③使用任何注射药物,应先核对瓶签、浓度、剂量、色泽等,遇字迹不清或有疑问者一律不用,用后的安瓿等应予保留,待手术完毕,方可扔去。④局麻加肾上腺素时,应先问明剂量再加。⑤若手术台上须有两种容器同时盛放药液时,为了防止差错应采用不同式样的容器盛放为好。⑥执行口头医嘱用药,要复诵一遍,并作记录。
(6)防止燃烧、爆炸意外:①手术室内使用电炉、酒精灯,要远离乙醚、氧气等,以防燃烧爆炸,口腔、面部、颈部及胸腔手术用乙醚麻醉,而又须电灼时,事先与麻醉师联系。②手术台及地面应有导电装置,防止乙醚麻醉时静电爆炸。③氧气交瓶口及及压力计上不可涂油,需远离明火和暖气,使用完毕应立即关好阀门,氧气瓶应保持至少5个气压。
(7)防止器械和纱布遗留于创口或体腔内:①器械护士认真清点器械、纱布、盐水巾、缝针及线卷等的数目,至少清点二次。并将准确数字给巡回护士,登记体腔记录单,以便查对,术中须增减敷料、器械时,应记录。②随患者带入手术间的局部伤口敷料、绷带及消毒手术区所用纱布,手术间内如麻醉桌上等处,凡有纱布均应在手术开始前全部送出手术间。③手术过程中,器械护士应随时做到手术区周围的物品整齐有序,不得让医师自行拿取或乱放器械,缝扎时必须将针夹住。如不遵守规章,须提出批评。④凡进胸、腹腔内所有纱布垫,必须有长带或系金属环或夹钳应放在创口外,以防遗留体腔内。⑤凡手术台上掉下的物品(器械、敷料、缝针、线卷等),均应及时捡起,放在固定容器内,任何人未经巡回护士许可不得拿出室外。⑥在缝合胸、腹腔或深部伤口前,巡回护士与器械护士应根据记录单上逐项清点纱布、纱垫、缝针、线卷等数目,待数目完全相符方可缝合。
(8)防止烫伤、烧伤患者:①使用热水袋时,盖要扭紧,不漏水,并有布套,小儿昏迷者,低温麻醉及瘫痪者温度为50℃。清醒患者水温可达60–70℃。热水袋与患者身体之间应隔一层毛毯或布垫为宜,并须经常检查、察看,严防烫伤。②使用电灼时,应将接触患者的电极板要平坦以湿布妥善包好,并紧贴患者皮肤,固定于肌肉丰厚处,防止电极灼伤患者并须观察患者身体各部位,不能与手术床的金属部分接触。③使用化学药品要准确掌握浓度,剂量及方法,避免灼伤粘膜皮肤。
(9)防止伤口感染:①严格遵守手术台、间的无菌技术常规,尽量减少不必要的走动,以免浮尘飞扬。②发现违反无菌技术之处,凡经人指出,须立即纠正,不容争辩。③凡泡于消毒间的器械,如刀片、剪刀等应注明消毒完毕时间。④手术进行中为防止污染,故应用皮肤巾小心保护切口及手术区,若手术时间超过6小时,须再次加盖无菌巾,污染性标本、器械应在指定之盆内。⑤严格划区手术,如无菌与污染手术区域在条件不许可情况下应先做无菌手术,再作污染手术,以减少无菌手术感染率。⑥施行感染手术的人员,术后不得至其他手术间参观走动。
4、手术室院内感染管理制度
(1)工作人员必须严格遵守无菌技术规程,必须穿戴手术室的鞋、帽子、衣裤及口罩。
(2)手术室严格划分非限制区、半限制区和限制区,手术室设一般手术室、感染手术室、无菌手术室、感染性手术的用品应单独处理,用后进行双消毒。
(3)每晨各手术间用含氯消毒剂擦试地面,物体表面,每周彻底清扫消毒一次。
(4)吸引器瓶、污物桶用后洗刷干净,并以含氯消毒剂浸泡30分钟,干燥保存。
(5)每周更换泡手桶一次,每两周更换1%碘伏泡手液一次。
(6)输液注射时,一人一带一针;使用后的器具用含氯消毒剂浸泡消毒送供应室。
(7)每周一、二做好消毒液更换,每周五、六做空气周末消毒。
(8)每天检查灭菌器械包,每器械包内放3M批示卡。
(9)已打开的无菌包须用无菌单严密遮盖,12小时后失效,煮沸消毒后的器械6小时后失效。
(10)下列物品每月检测培养一次:高压灭菌物品、手术间空气、手术者刷手消毒后的手指、工作人员手指、熏箱内的物体表面、工作台面。
5、手术室清洁消毒制度
(1)日常清洁消毒制度:每台手术前以湿抹布浸消毒剂或清水擦试台面,每晨95%酒精擦试手术灯。每晨手术前及二台手术之间应清洁地面。手术时有血迹污染立即用消毒液擦试。每次手术结束后洗手护士负责清洗器械和初步消毒,巡回护士负责手术室内清洁和消毒,清洁处理手术和污染的台面、手术床、地板、吸引器等,室内进行湿洗,地面用0.05%“333”消毒液拖抹。手术室的门应保持关闭,尽量减少进出次数,以免形成气流漩涡,室内不宜用有粉尘物品。手术间每日定期进行空气培养,发现问题及时纠正。
(2)特殊感染手术后的清洁消毒:所有接触患者的布类及丢弃物品按规定处理,手术台用消毒液擦抹,器械用消毒液浸泡处理,手术间应用甲醛熏蒸消毒,一般密封6小时以上,如遇破伤风菌感染或气性坏疽等手术后,则需密封24小时,再打开门窗通风。
(3)周末清洁消毒:周期打扫卫生,每周五各手术间彻底打扫一次。病人推车、腰托架、盐水架、手术凳、手术台、踏脚凳每周用0.05%“333”消毒液擦洗。每周六污物筒、吸引瓶、拖把等用0.05%“333”溶液浸泡消毒一次。橡皮单、约束带等清洗后备用。每周清洁手术房间的空气调节器出入口。
6、手术室清洁卫生制度
(1)手术间应保持清洁,每次术后一切用物均应湿式擦抹,地面墙角落清扫干净,并以0.05%“333”溶液拖净。
(2)周期打扫卫生,每周五手术间彻底打扫一次。
(3)因诊断不明在无菌手术间施行有菌手术应及时进行打扫及熏蒸消毒。
(4)吸引器瓶、污物桶每次用后,洗刷干净,并以0.05%“333”溶液浸泡30分钟方可使用。
(5)洗涤间须保持清洁和下水道通畅,洗手护士切勿将刀、针线丢入水池,以防堵塞。
(6)洗手间每晚与次晨须各拖地一次,洗手完毕再清理打扫,及时洗水池积垢,每周擦洗以保持水池洁白通畅。
(7)更衣室整洁,地面、便池要求洁白无臭,每日拖地二次,每周总打扫一次。
(8)保持洗澡间整洁,防止毛发等物堵塞下水道 ,非本室人员及非当天手术人员不得在该处洗澡。
(9)值班室及办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地,随时保持清洁整齐,每月大扫除一次。
(10)器械和手套的术后清洁处理:①注射器及针头用后冲洗干净,分类放置不同容器内(感染手术须在0.05%“333”溶液内浸泡30分钟)。②手套先洗去血迹,传染性手术须泡入0.05%“333”溶液内半小时后清水洗净,然后再用肥皂及清水清洗。③一般器械须松开关节,用毛刷刷洗,清水冲净,煮沸10分钟或恒温干燥箱160℃烘干,上油,放入器械橱,眼科及精密仪器用纱布在净水中轻轻洗抹干,上油,放入固定盒内。④吸引皮管须在自来水龙头下冲洗,直至冲净血迹为止,再煮沸10分钟晾干后再成束放入器橱内。⑤电刀头不宜用水冲洗,用湿纱布擦净血迹。⑥内窥镜先用纱布擦净电源及镜内的污垢,将镜头及附件等放入2%戊二醛溶液筒浸泡30分钟再取出清洗。
7、细菌培养制度
(1)每月做空气培养一次。
(2)每月做无菌实物培养一次,如凡士林纱布、丝线、橡皮管、橡皮片、刀片等。
(3)每月做手指培养一次,对住院医师、手术室护士等均做手指培养。
(4)每月做物体表面培养一次,如手术床、托盘、治疗台面、熏箱等。
(5)每月做使用后的消毒液细菌培养一次。
8、手术标本管理制度
(1)建立标本登记本。
(2)手术所取的标本,在手术台上由洗手护士妥善保管,缝合创口前,洗手护士与术者核对标本组织名称交与巡回护士。
(3)巡回护士接到标本后,在标本杯上贴好标签,认真进行标本登记,并在标本杯中加入10%甲醛,定点放置。
(4)由辅助护士负责(节假日由当班护士负责)对手术标本、标本登记本、病区送检申请单进行核对,核对无误后在标本登记本上签字送往病理科。
(5)由辅助护士对标本、标本送检申请单、标本登记本,核对无误后,在标本登记本上签字。定时送往病理科。
(6)病理科收到标本后,有交接手续,在标本登记本上签字。
9、器械卡片制度
(1)在设置器械本同时,设立器械卡片。
(2)卡片经核定数量后,须按卡片挑选器械。
(3)本卡片不得任意外拿。
(4)个人不得任意更改卡片,若根据手术需要,须增添或删去,必须经科室会议决定后方能更改。
10、贵重精密仪器保管制度
(1)凡属进口仪器都须设立精密仪器使用登记本。
(2)在护士长全面管理下,具体由各专人负责保管。
(3)具体使用人,用后负责清洁、上油、消毒,并进行使用登记签名,以备查对。
(4)发现损毁,按情节给予处理。
11、一周工作常规制度
(1)每天早上开晨会。
(2)每天早上由值班护士检查当日过期的器械包、敷料包,并重新灭菌,晚上负责熏箱内物品消毒。
(3)每周二上午更换消毒容器,隔周二上午更换消毒液。
(4)每周二、五早上到制剂室领取消毒液及卫生材料。
(5)每周五早上全体提前半小时上班,打扫卫生包干区。每周六辅助护士负责更换泡手筒。添加碘伏、测定碘伏浓度,隔周更换泡手碘伏溶液。
12二、手术人员工作制度
(1)穿戴手术衣、手套后,不可任意行走或离开手术室。
(2)手术人员两臂及身体侧面腰部以上,须保持无菌,不可接触任何未经消毒物品。
(3)背部及腰部以下,亦认为污染区,不可接触手术部位。
(4)任何消毒物品,如落在腰部以下者,即认为已被污染,手术人员不可再次触及,应由巡回护士处置。
(5)一旦发现某消毒部位被污染,应立即更换或用消毒巾遮盖。
(6)手术时,递送器械、敷料,不可经他人背后传递,手术人员交换位置时应一人后退一步背靠背换位(在同一侧换位置时)。
(7)手术时注意自己言行,避免给病人不良刺激。
(8)手术情况不可随意与外人谈论。
13、手术室的一般制度
(1)除手术室人员和参加当日手术者外,其它人员不得擅自进出手术室。
(2)凡进入手术室的人员必须更衣,穿戴手术室所备的清洁衣裤、鞋、帽和口罩。患急性皮肤疾病和上呼吸道感染者不得入内。
(3)参加手术人员应按预定时间提前到达,做好无菌准备,并保持肃静,不得谈笑喧哗。
(4)无菌手术与有菌手术需严格分开,在指定手术间进行,若在同一房间内接台,则应先无菌手术,后接有菌手术。每次手术结束,必须清洁地板。每周彻底大扫除一次。
(5)室内无菌物品需定期消毒。
(6)根据手术需要及时作好准备。除急诊手术由病区临时联系外,择期手术通知单应在手术前一日送交手术室,由值班护士做好手术器械、用品的准备工作。
(7)按手术通知单规定时间迎接病人,交接病人时,要严格执行查对制度,认真核对病人姓名、性别、病室、床号、疾病诊断、手术名称及手术部位;随带病历牌、X线片、输液用品等物,送至指定手术间,护送途中注意保暖。接送小儿病人时,一车不得同时运载两人,以防差错。
(8)手术室内应备齐急救物品,急救药品要有专人负责检查和补充。其他人员必须熟悉各种物品放置的地点和使用方法,以便抢救时随时取用。手术室内的器械物品不得任意外借,如有特殊情况经护士同意并办理借物手续。
(9)与手术无关的人员不得入手术室,除参加手术者、经许可入内者外,其余与手术无关者一律不准入内。进入手术室者须严格遵守手术室消毒隔离制度。
14、外科洗手制度
(1)洗手前准备:换好洗手衣、裤、戴好帽子(头发全遮没)、口罩(复盖口鼻部)。
(2)剪短指甲并磨光,刮除指甲缝内的污垢。
(3)将袖口卷至肘关节上四寸,并先用普通肥皂洗手、臂,然后用清水冲洗干净。
(4)用消毒刷及消毒肥皂水刷手及臂至肘关节上二寸(刷洗时要注意甲缝指缝)。20%消毒肥皂水:快速均匀刷手一分钟,清水冲洗干净,消毒巾擦干。
(5)1%PVP―Ⅰ溶液浸泡二分钟,桶内小毛巾擦干。
(6)用诗洁消毒液洗手,(一)–(三)同肥皂水洗手法。用无菌小毛刷取原液5ml刷洗3分钟后冲洗污沫,然后用无菌毛巾擦干,再取原液1–2ml均匀涂抹双手前臂形成保护膜,晾干。
(7)两手举于胸前进入手术间,保持手不污染。
(8)先穿手术衣,后戴手套。如湿手套、先戴手套后穿衣。
(9)如再接手术,则先脱衣,后脱手套,用清水将滑石粉冲洗干净后浸入消毒液中消毒。如手套破损或施行过化脓手术,应重新刷洗两手。
15、穿手术衣、戴手套制度
(1)经洗手消毒后,进入手术间取手术衣,手持衣领,将手术衣展开,双手从衣袖开口处平行伸出,并双手交叉于腰前手持腰带一端交给巡回护士。
(2)巡回护士先结好衣领处带子,再取腰带的远端打结,继之再结好第三、第四根带子(打活结)。
(3)从手套袋内取出消毒手套,将双手分次伸入手套内,再将手套边缘翻折在衣袖的外面。
注意点:①未戴好手套的手不可触及手套外面。②仔细检查手套有否破损。③脱手套前,应将手套污物、血迹洗净。
16、手术室随访制度
(1)由日班护士负责对第二天Ⅳ类受术者的术前和前二天Ⅳ类受术者的术后随访以及三天前Ⅰ类手术病人的随访工作。
(2)随访内容参照手机版dafabet官方网站手术室术前的指导。
(3)在术前、术后随访中如发现有异常情况,由日班护士于第二天晨会上交班,并记录在术前、术后的随访记录单上和Ⅰ类切口手术登记本上。填写手术室病人术前、术后访视记录单及手术室病人意见征求表。
(4)周五的日班护士负责对周六、周日及下周一接受Ⅳ类手术的受术者随访,急诊的Ⅳ类手术由值班副班护士共同负责随访。
(5)Ⅰ类切口受术者周六、周日的随访工作由周一日班完成。
(6)如遇节假日随访工作由值班、副班共同完成。
17、手术供应室工作制度
(1)设置器械本,同时每个器械包内有该本室人员负责手术物品准备、清洗、保养、包装、灭菌、储存、供应和质量监控工作。
(2)应熟悉手术器械、敷料及其它手术物品的清洗、准备、包装、灭菌及操作技术,严格遵守工作程序,保证所供应的无菌器械、敷料及手术物品绝对无菌。
(3)各种器械、敷料及其他手术物品均应按性质分类,妥善清洗、准备、包装、灭菌和储存,接收和发出手续清楚,有据可查,防止遗失浪费等。
(4)各种无菌包应注明名称,灭菌日期和有效期,包装者、核对者双签名。
(5)无菌物品管理符合要求,无菌物体保持清洁干燥,无菌物品间定期清洁并行空气消毒,每月空气培养,无菌包每天检查,保证无菌物品在有效期内使用。
(6)建立消毒锅测试登记册(工艺,化学监测等),每天灭菌前进行B–D试验,生物监测每月进行并保证合格。各种无菌包内应有化学批示剂测定灭菌,未达灭菌要求的应重新灭菌。
(7)加强手术器械的检查和保养,每一件器械清洗、擦干(或烘干)、上油,检查手术器械是否干净,关节活动是否灵活,有无损坏,不合格者及时剔除,保证手术器械安全使用。备用器械每月检查保养一次,并对损坏的器械及时给予报损或修复或添置。
(8)做好各种器械保管登记工作,各种器械包、备用器械每季度清点一次,每年盘点一次,做到帐物相符。
(9)定器械卡片,按卡片挑选器械,卡片不得任意外拿,个人不得任意更改卡片,若根据手术需要,须增添或减少,必须经科室会议讨论决定后方能更改。

(四十五)麻醉科工作制度

1、岗位责任制度
(1)麻醉前要详细了解病情,进行必要的体检。认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。
(2)实施麻醉前,认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。
(3)根据病情与麻醉方法,实施必要的监测,随时注意监测仪器是否正常运行。
(4)实施麻醉时,严格执行操作规程及无菌操作制度。
(5)麻醉期间不得兼顾其他工作,不得擅自离开岗位,必须保持高度警惕,严密观察病情,及时发现病情变化,准确诊断,妥善处理。
(6)如病情发生突变,应迅速判断其临床意义,并及时向上级医师报告;同时告知手术医师,共同研究,积极处理。必要时,应与患者家属沟通。
(7)认真及时地填写麻醉记录单,术中每5min记录一次血压、脉搏、呼吸。必要时给予心电图、氧饱和度、中心静脉压、尿量、体温、呼气末二氧化碳、血气分析等监测,每30min记录一次或连续记录。若病情不稳定,应反复监测并记录。术中详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。
(8)严格掌握病人麻醉恢复标准,不达标准,不离病人。全麻及危重病人,须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房,认真做好交接班工作。
(9)麻醉中使用过的药品空瓶,均应保留至病人送出手术室为止。
(10)术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。
2、术前会诊、讨论制度
(1)麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。
(2)详细了解病情,进行必要的体检。如发现术前准备不足,应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目,并商讨最佳手术时机。
(3)估计病人对手术和麻醉的耐受力,进行ASA(American Society if Anesthesiologists,简称ASA)评级;选定麻醉方法和麻醉前用药;开具麻醉前医嘱。
(4)向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项,解除病人思想顾虑,使之增强信心。
(5)向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况,填写麻醉知情同意书,并办理患者本人(或患者委托人)、监护人签字手续。
(6)认真填写术前会诊单。
(7)手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况,决定麻醉方法。遇有疑难危重病人,应重点进行讨论,制订合适的麻醉实施方案,对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。
(8)麻醉前讨论应在科主任或负责人主持下认真进行,必要时向医务处汇报备案。
3、术后访视制度
(1)一般应在术后24小时内对麻醉病人进行首次随访,特殊病人特殊情况应随时加强随访,以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。
(2)将随访结果详细记录在麻醉记录单上,必要时在病程录上记述。
(3)遇与麻醉有关的并发症,应会同经治医师共同处理或提出处理意见,随访至情况好转。
(4)对出现严重的麻醉并发症,必须在科内进行讨论,分析原因,提出对策,吸取教训,并向医院主管部门报告。
(5)若发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。
4、交接班制度
(1)值班人员须遵守“接班不到,当班不走”的原则,特别是危重病人正处于危险中,不应进行交接,应协同处理,直至病情稳定。
(2)值班人员必须坚守工作岗位,履行职责,保证各项工作及时准确有序的进行。
(3)每班必须按时交接班,接班者提前10分钟到科室进行当面交接班;在接班者未明确交班事项前,交班者不得离开岗位。不允许转换交班方式或电话交班。
(4)交接事项包括病人情况、麻醉已过、特殊用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其它麻醉器械的功能、管理药品等内容。
(5)接班者发现病人病情、治疗过程、器械药品交待不清等问题,应立即查问直至明确。接班时发现问题,应由交班者负责;接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。
5、业务学习制度
(1)平时以自学为主。每月进行科室业务学习一次,并作好记录,包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等。定期考核。
(2)使用新技术、新药品时,应首先通过有关部门认可,并认真组织学习,包括其药理、适应征、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等,同时要有书面材料。
(3)对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例,事后应认真组织讨论,提高专业技术水平。
(4)订阅国内外麻醉专业杂志,对相关学科杂志也应关注。
(5)积极参加学术活动、岗位培训、继续教育、参观学习、进修等,不继进行知识更新。
(6)按不同职称,规定每年撰写论文的数量。
6、疑难危重病例讨论制度
(1)对疑难危重病例,应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情,提出麻醉方案和并发症或意外的防治措施,经全科讨论加以确定。
(2)对讨论情况应作详细记录。
(3)麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会,从麻醉学的角度,提出麻醉意见并作详细记录,同时向麻醉科主任汇报。
(4)对危重病人(包括术中病情恶变者),应组织术后讨论,总结经验,吸取教训,提高理论和技术水平。
7、安全防范制度
(1)经常开展医疗安全教育,不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任心和安全意识。
(2)严格遵守各项制度和操作规程,定期检查实施情况并进行奖罚。
(3)充分做好麻醉前的准备工作,不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉急救用品的位置,熟练掌握气管插管等应急技能和心肺复苏技术。
(4)凡遇危重疑难病人,上级医师、科主任要亲临第一线,负责医师要密切观察病情并随时记录,发现问题及时处理。
(5)严格查对制度,熟悉掌握药物的药理作用、配伍禁忌,用药须用药前、用药中、用药后核对药名、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。
(6)使用易爆麻醉药品时,严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记,用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。
(7)疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术,应加强管理。要有相应的质量和安全保证制度,不断总结经验,确保病人的安全和治疗效果。
(8)凡发生重大麻醉事故,按《医疗事故处理条例》第十四条执行,并在24小时内报告所属市(地)级麻醉质控中心,一周内书面报告省麻醉质控中心。
8、麻醉药品管理制度
(1)麻醉过程中消耗的药品,应于麻醉结束当日,由麻醉师书写处方,专人领取或进入电脑统一管理。
(2)毒性药品、精神药品,应按有关法律法规执行,杜绝差错,严防丢失。
(3)麻醉药品包括阿片类、可卡因类如哌替啶、吗啡、芬太尼等,应实行“六专”(专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班)管理,班班交接,定期清点。其中,专册登记内容包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等。
(4)抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置,保证供应,并应及时补充消耗药品和清理过期失效药品。
(5)麻醉药品一律不准出借。
9、仪器、设备保管制度
(1)贵重仪器应由专人负责保管,严格按规程操作。操作人员须经专业技术培训和考核合格后方可操作。违章操作如损坏机器,应按院赔偿规定负责赔偿;对造成病人痛苦或并发意外者,应按有关规定进行处理。
(2)平时要做好仪器设备的保养和维修,发现故障后,应即报告仪器保管负责人和科主任,并报告设备维修部门,提出维修,以保证正常使用。
(3)协助设备科建立贵重仪器档案,加强管理。
(4)定期请设备科维修保养,包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准、易损件定期更换、电器安全监测等。
(5)计量设备要定期鉴定,并将鉴定结论粘贴在设备的明显位置。
10、麻醉用具保管消毒制度
(1)麻醉机、回路、抽吸设备等处理:①每个病人麻醉结束后,所有废弃的物件如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品,都应按医院感染管理要求放在手术室指定的地方统一处理;重复使用的物品,如呼吸囊、钢丝导管、双腔导管等,应用流动水冲洗后以环氧乙烷进行消毒。②所有重复使用的金属器具都应进行高压灭菌消毒。③咽喉镜在每次使用后,都须用水及消毒液冲洗,并用酒精碘酒擦净。遇有传染病者,必须用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态。④麻醉结束后,擦净麻醉机、手推车、监护仪等。
(2)椎管内及局部阻滞麻醉的设施处理:①一次性穿刺包,应在使用前检查灭菌有效期、包装完整性及消毒标志,不合格者应更换。②静脉输液的液体及一次性使用的输液管、针头、输液完毕应废弃。
(3)药物及液体:①麻醉科使用的药物大多是单剂量的,一个病人未用完的药液,原则上应废弃。②静脉输液的液体及一次性使用的输液管、针头、输液完毕应废弃。③二氧化碳吸收剂—碱石灰,不再有化学活性时,应废弃。
(4)病人及消耗品
需隔离的结核病人、乙肝病人等传染病人,按医院感染管理的规定作特殊处理,消耗品严格选用一次性用品。
(5)其他
物品定期作细菌培养或感染科培养后,应把报告单粘贴在执行记录本内,超标者应分析、寻找原因并及时纠正。

(四十六)麻醉恢复室管理制度

麻醉恢复室(PACU)是麻醉科实施全程管理的重要环节,也是麻醉科实行岗位责任制管理的重点之一。其主要职责是保证麻醉后的病人能安全返回病房。
麻醉科主任负责PACU的组织领导工作,并负责安排麻醉医师和护理人员共同承担PACU的日常医疗和管理工作。
PACU应配备专职护士,从事PACU病人的监测和护理工作。
全麻者、硬膜外麻醉平面在T5以上及病情不稳定的病人,由施行麻醉的医师护送至PACU观察。对隔离病人的消毒隔离工作,参照“医院感染管理规范”执行。
施行麻醉的医师应向PACU医师、护士交接下列内容:
1、麻醉方法、手术名称。
2、术前存在和术中出现的特殊情况。
3、术中病情变化及术后可能发生的并发症和防范措施。
4、建议麻醉及手术后即时医嘱。
PACU护士须常规检查药品、器械用具,要求药品齐全、器械功能完好。
病人进入PACU后,PACU医师应即刻观察和施行各项监测并记录,与施行麻醉医师共同按照恢复室病人评分标准为出、入室病人评分(主要针对清醒度、循环、呼吸、肌力、肤色),之后视病情记录监测内容。病情发生变化或不稳定时,须及时处理并记录。如遇病人病情发生重大变化在进行初步处理的同时,应立即通知施行麻醉的医师或科主任共同处理。如有其他专科情况,应即请有关科室医师会诊、处理。
严格掌握病人回病房标准,护送符合标准病人返回病房,与病房医护人员进行床头交班。

(四十七)麻醉疼痛专科门诊管理制度

1、疼痛门诊是在麻醉科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。
2、疼痛门诊工作必须由具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资麻醉科医师承担。治疗工作必须有两人以上参加。医师相对固定,可定期轮换。必须保持疼痛诊疗业务的连续性,门诊应有固定的开设时间。
3、疼痛门诊应分别设置诊察室和具有无菌条件的治疗室,必要时建立观察室或若干观察床。门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。治疗室应定期进行灭菌消毒。器械消毒按“院感管理”规定执行。
4、疼痛门诊必须配备的诊察用品包括:专供治疗的物品、急救药品、气管插管、面罩、氧气、麻醉机(或简易呼吸器)等设备。门诊工作人员应负责好急救用品的管理、增补和保管工作,急救用品须齐全、完好无缺、功能正常。
5、对病人和蔼亲切,认真解答疑问。注意鉴别病人的心理障碍、药物依赖和毒副作用。树立良好的医德医风,应有保护性治疗措施。
6、病史力求详细,病历书写要真实、准确和完整,内容包括病史、体检、实验室检查、诊断治疗等项目。必要时,应查阅病人过去的医疗档案,防止误诊、漏诊。病历记录按卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》和《中医、中西医结合病历书写基本规范》(试行)和《浙江省病历书写规范》的规定执行。
7、疼痛门诊登记本要求详细记录病人的姓名、性别、年龄、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等,以备随访。
8、诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作规程。对病情治疗方案和效果预测、可能发生的副作用、并发症,均须向病人或家属交代清楚,并征得同意,必要时签字为证。治疗过程中,要随时观察病情演变和治疗效果,酌情修订和重订治疗方案。
9、接受各种治疗的病人,应根据治疗方法和病情留观到无全身反应和无神经运动系统障碍时方可离院。遇有疑难病例或操作意外时,应立即向上级医师或科主任汇报请示,及时处理并严格遵守上级医师的医嘱。
10、应建立疑难病例讨论制度,必要时邀请有关专业科室医师会诊,共同修订病人的诊断和治疗方案。对疑难病人,不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难的,应及时报告上级医师,由上级医师负责处理,并向科主任汇报。

(四十八)监护病区(ICU)工作制度

1、监护病区是危重病人的抢救场所,室内要保持整洁、肃静,非有关人员未经批准不得入内。
2、监护病区的急救仪器、监护设备要按操作规程,操作前熟悉仪器性能和注意事项,用完后当班护士要及时清理,消毒,消耗部分应及时补充并按规定放回原处。
3、建立贵重仪器使用登记卡,遇有故障时,速报护士长及设备科,保证抢救时随时可用。
4、按医嘱对病人进行监护,监护时要认真详细填写监护记录,严格执行床头交接班。如发现病情变化,要及时向上级医师报告。
5、监护病区工作人员坚守岗位,不得离岗,要集中精力监护病人,注意仪器的数据变化,在监护期内一律不得从事与工作无关的事务。
6、室内严禁吸烟,保持清洁。

(四十九)监护病区收住制度

为合理使用监护病区(ICU)病床,充分发挥ICU人员和设备的配置优势,方便管理,特制定本收住制度。
1、收住原则:
(1)收住各科具有监护指征的危重病人。
(2)谢绝各类可能造成传染性扩散的病人。
2、收住指征:
(1)心功能衰竭,急性心肌梗塞,危重心律失常,心源性休克等。
(2)重要脏器功能衰竭、多脏器功能衰竭。
(3)重症休克。
(4)糖尿病酮症酸中毒,高渗性昏迷、严重水电解质酸碱平衡紊乱。
(5)心、肺等外科重大手术后。
(6)急性高位截瘫,格林巴利氏综合征。
(7)心脏创伤性检查或介人治疗后。
(8)ARDS。
(9)脑血管意外。
(10)严重中毒。
(11)重症感染。
3.收住注意事项:
(1)收住需办理转科手续。
(2)转科前有关科室将病人的病种、病情、可能需要监护的项目,准备采取的诊治措施通知ICU。便于ICU做相应准备。
(3)病情稳定后及时转出ICU。
(4)医保病人收住,参照有关文件规定执行。
(5)特殊原因需照顾收住者,必须经分管院长批准。
(6)有收住指征但无经济承受能力者,必须请示总值班。

(五十)重要医疗仪器管理制度

1、各种大型仪器应有专人负责,定期检查其运行情况,需通电维护的仪器,分工负责人员必须在规定时间内进行通电维护,并作好登记备案。
2、对操作要求高,且易损的仪器,应由经过专业培训的技术人员操作使用。
3、本科室仪器原则上不予外借(其它科室),特殊情况需经ICU负责人或分管院长同意,借方应在规定时间内负责送还仪器。
4、日常使用过程中出现仪器损坏,应及时通知设备科进行修理。人为造成损坏时,视具体情况,当事人应负一定的责任或予以经济赔偿。仪器外借时造成损坏,借方应负责维修。擅自处借造成损坏,严追当事人的责任并予以经济赔偿。

(五十一)ICU病员接送制度

1、拟收住ICU病人,应及时通知ICU,在协定的时间内由收住科室的医务人员护送入室,并做好系统完整的交班工作。
2、ICU在接到病人收住通知后,应根据具体情况做好监护和抢救准备,迎接新病人入室,并做好系统的接班工作。

(五十二)ICU查房制度

1、ICU医师必须随时查房,了解各监护病人的动态,对可能出现的情况及时作出判断和必要处理,随时分析记录有意义监护参数变化。
2、各送住科室必须坚持每天查房和巡视病房制度(上午系统查房,晚上巡视),危重病人每班有查房记录;Ⅰ级护理病人每天有查房记录,并作好交接班。
3、如遇涉及多个科室的病人,ICU病区负责协调,各相关科室必须协作前来查房、会诊,任何科室都不得以任何理由来推诿。
4、如遇病情变化(任何时候),送住科室在接到ICU通知后必须立即前来查房处理。
5、如无特殊情况每位病人的非本科医师查房人数不得超过3位(对涉及多个科室的病人或主任总查房时例外)。
5、进入ICU查房的医师,必须遵守ICU的各项规章制度。

(五十三)监护病区消毒隔离制度

1、上班人员着装整洁,进行无菌操作时要戴口罩。
2、下列情况须洗手,洗手要求用洗手液或肥皂认真揉搓双手及腕部、指尖、指缝等部位,整个揉搓时间不少于15秒,后用流动水冲净。
(1)进行无菌操作前;
(2)接触可能污染的物品和处理污物之后;
(3)穿隔离衣前后。
3、下列情况须戴手套:
(1)接触血、排泄物、分泌物时;
(2)护理特殊感染和隔离病人时。
4、保持室内清洁,每日用消毒液拖地两次,净化通风口,床头桌、床、治疗车、护理台消毒液擦拭每日二次。
5、连续使用的呼吸机管道、氧气湿化瓶、雾化器,必须每日更换,呼吸机湿化器每周更换二次,用毕终末消毒,湿化液应用灭菌蒸馏水。
6、监护仪、呼吸机台面每天用清水擦拭,监护导联线用清水擦拭表面污垢、血迹,特殊感染或隔离病人使用后的导线擦拭后放入熏箱。呼吸机空气过滤网每日更换。
7、听诊器固定,专人使用,血压计、听诊器每周消毒处理二次,无污迹。
8、特殊感染或隔离病人用物的处理
(1)根据病情及医嘱决定隔离方法,在床头及病历上贴上隔离标志;
(2)所有用物与其它病人分开;
(3)传染的病人安排在隔离间;
(4)更换下来的布类装入黄袋中,标明“污染布类”,送洗衣房特殊处理;
(5)病人转出后,所有物品按要求终末消毒。
9、吸痰盘、负压瓶每日更换,吸痰管一用一消毒,吸引管一周一消毒。
10、严格执行探视制度,控制探视人员,并利用多种形式与病人及探视人员进行卫生宣传与健康宣教。
11、监护病区院感监测重点与标准:
(1)空气≤200cfu/m3。
(2)物体表面及工作人员手≤5cfu/cm2。
(3)使用中消毒液:每1ml中含菌<10个。
12、参照医院的消毒隔离制度。

(五十四)临床药学室工作制度

1、本室根据医疗、教学、科研的需要,积极开展工作,并配备相应的临床药学技术人员、设备、图书等。
2、临床药学工作应由经过专业培训、有相当工作能力的药师以上专业人员担任。
3、临床药学工作人员要有高度的责任心和严格的科学态度,努力学习,不断提高工作水平和专业水平。
4、积极开展处方病历分析,新药疗效评价,老药再评价、不良反应监测、血药浓度监测等工作。
5、临床药学人员要定期参加临床查房,疑难病历讨论,指导临床个体给药。
6、室内所有的仪器、设备,要建立档案,专人负责,定期检修。
7、本室的衡器应按“计量法”定期检验,确保衡器的准确、可靠。
8、保持室内清洁,物品陈列有序,用后清洗干净,放回原处。

(五十五)药品不良反应监察报告制度

1、凡在我院门、急诊和住院期间的病人用于治疗、预防、诊断等药物,在使用安全剂量中所发生的有害或严重不适的反应,均属登记和报告的范围。
2、医务人员在诊断、治疗、护理中发现病员出现因用药所引起的不良反应,应立刻处理,并报告“院药品不良反应监察小组”及填写药品不良反应报告表。
3、对发生不良反应的药品,应即留存并标明日期、厂家、批号、使用数量等情况,待分析后决定取舍。
4、医师、护士应认真及时准确填写不良反应报告,以利于对不良反应病例的分析和评价。
5、由于药物本身质量问题(如输液热原反应,药物霉变——细菌污染杂物混入等)所引起的病员之不适反应,原则上由药剂科会同临床药学室等人员共同负责处理。程序如下:
(1)立即封存该同批号所有药品。
(2)送交有关检验单位检测定性。
(3)向进货单位及生产厂家发出通知。
(4)向院部及上级有关部门报告。
6、“药品不良反应报告表”除向“卫生部监测中心”及上级有关部门报告外,对报告人、病员及单位均不予公开披露。

(五十六)院感实验室工作制度

1、临床细菌检验人员,必须熟悉本专业质量控制的理论和方法。
2、做到临床细菌检验的各项操作规范化、程序化。
3、认真做好实验室的质量控制,细菌检验标本的采取时间、部位、容器、方法及送检过程,必须符合临床细菌检验要求。
4、实验用的各种玻璃器材必须无菌,仪器有玻璃器材的性能、质量必须经常进行监测,如对培养箱、干燥箱、厌氧培养箱等仪器必须进行调温、恒温等质量监测。
5、实验用的试剂,药敏纸片等必须经质量监测,并须使用统一供应的商品试剂。
6、在开展室内质控的基础上,参加省临检中心或卫生部临检中心组织的室间质量评价。
7、工作质量失控或可疑失控时,要及时查找原因,待纠正后,再发报告。
8、定期总结经验,不断提高细菌检验的质量。

(五十七)消化实验室工作制度

1、根据医疗、教学、科研的需要,积极开展工作,并配备相应的设备及试剂等。
2、由经消化内科专业培训并具有相当业务能力的主治医师以上人员担任。
3、有高度的责任心和严谨的科学态度,努力学习,不断提高工作水平和专业水平。
4、结合实际,积极开展HP与消化性疾病关系的研究及上消化道动力学的临床研究。
5、室内所有的仪器、设备要建立档案,专人负责,定期检修。
6、保持室内清洁,物品陈列有序,用后清洗干净,放回原处。

(五十八)理疗康复科工作制度

1、凡需理疗者,由医师填写治疗申请单,经理疗科医师检诊后,确定治疗种类与疗程。
2、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项;治疗中细心观察,发现异常及时处理;治疗后认真记录。
3、经常深入病房,了解病情,观察疗效,介绍理疗方法。对不能搬动的住院病员,可到床边会诊及治疗。
4、疗程结束后,应及时作出小结,存入病历供临床参考。需继续治疗时,应与理疗科研究确定。因故中断理疗,要及时通知理疗科。
5、进行高频治疗时,应除去病员身上一切金属物,注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时,切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材,电疗前,必须检查导线接触是否完善,板极有无裂纹、破损,否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时,所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得触摸机器。
6、爱护理疗仪器,使用前检查,使用后擦拭,定期检查维修。要避免振动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。
7、体疗病员,由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗作用及注意事项。

(五十九)针灸推拿科工作制度

1、开设针灸推拿门诊,协助病区针灸会诊工作,加强专科建设,继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产。
2、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前检查针具是否完好,选择适当的治疗体位。治疗中细心观察,发现晕针等异常,及时处理。治疗后查对针数,以免遗漏。
3、可按病员病情签署诊断、病假等有关医疗证明,根据理、法、穴、针(推)的原则,认真及时书写门诊病历,病历要按要求规范书写。
4、积极开展针灸推拿的科研工作,及时总结临床经验,定时开展业务学习、病例讨论及中医针灸推拿学术活动。
5、承担本院中医和中西医结合人员学习中医针灸的教学工作,认真做好实习、进修人员的带教工作。

(六十)中医科工作制度

1、开设中医门诊,协助病房参加中医会诊,加强中医专科建设,继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产。
2、中医科病员诊断、治疗以中医方法为主,必要时配合西医西药治疗。
3、中医可按病员病情签署诊断、病假等有关医疗证明,根据理、法、方、药的原则,认真及时书写中医或中西医结合病历。病历记载要完整、准确、整洁,要签全名。
4、对经验丰富的年老中医,应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师,做好助手,继承并整理其学术经验。
5、积极开展中医的科研工作,及时总结临床经验,定时开展业务学习、病例讨论及中医学术活动。
6、承担本院中医和西医学习中医的教学工作,认真做好实习人员、进修人员的带教工作。
7、积极采集民间土、单验方,进行整理、筛选、验证,对确有疗效的要推广应用。

(六十一)高压氧室管理制度

1、外来人员未经本科许可不得私自进入高压氧舱。
2、凡来本科参观者,必须由医院医务处批准同意,否则不予接待。
3、进入高压氧舱治疗或参观者,必须遵守规则,服从医务人员指导。
4、工作时间操舱人员谢绝会客。
5、本科治疗设备未经本科人员同意,任何人不得动用。
6、凡来本科抢救治疗的病员,所需抢救药品均由抢救单位自行准备。

(六十二)高压氧舱室管理制度

(一)医用空气加压舱紧急情况处理预案
 
当舱内突然发生火灾或人为破坏事件时,操作人员应沉着果断地按下列原则处理:
(1)       迅速关闭供氧、供气阀门,切断总电源并打开应急电源。
(2)       指导舱内人员自救,及时使用舱内灭火器,打开舱内水喷淋系统进行灭火。
(3)       迅速打开紧急减压阀等减压装置,力争在二分钟内匀速减压完毕。
(4)       立即通知火警、保卫部门和单位领导,作好抢救工作。
(5)       保护好现场,以便查清事故原因。
 
(二)医用氧舱管理制度
 
1、在院领导和院医务科直接领导下开展各项管理工作。
2、由医院设备科负责医用氧舱设备的安全管理和监督检查。
3、外科人员未经许可不得擅自进入高压氧舱。
4、凡来医用氧舱参观者,必须经医院办公室或医务科批冷同意,否则不予接待。
5、进入医用氧治疗或参观者,必须遵守医用氧舱的各项规章制度,服从医务人员指导。
6、医用氧舱操作人员必须要过卫生部指定的机构进行培训和考核,取得相应资格证书后,方可上岗操作;医用氧舱维护管理人员必须经国家质量技术监督局认可的机构培训考核,并取得资格证后,方可上岗工作。
7、医用氧舱使用单位在制定医用氧舱操作规范、岗位责任等一系列措施的同时必须制定完整的紧急情况时的处理措施和方案,并应定期进行演练。
8、每次治疗前,操作人员须向进舱人员进行安全教育,严格执行操作规范,督促病人更换医用氧舱专用的纯棉衣服,其他物品严禁带入舱内。治疗期间操舱人员谢绝会客。
9、医用空气加压舱舱内的氧浓度必须控制在23%以下;超出时要及时进行置换,如置换3-5分钟后达不到要求,应立即停止使用,并采取相应的处理措施。
10、医用氧舱使用单位不得自行改变舱体结构、供(排)氧系统和供(排)气系统;也不得自行改变原设计的医用氧舱加压介质和随意增加舱内吸氧装置。
11、抢救治疗过程中,除必要的医务人员外,其他人员一律禁止入内。
12、医用氧舱实行封闭式管理,医用氧舱治疗区严禁火种、吸烟。
13、注意舱内清洁卫生,不随地吐痰,不乱丢果壳纸屑。
14、卫生工作要保持经常化,每次治疗结束后,要及时进行舱内外清洁、消毒工作。
15、医用氧舱治疗区所设的消防器材,应按国家的有关规定,每季度检查一次。
 
 
(三)高压氧治疗前的安全检查制度
 
为确保患者安全,在进行高压氧治疗前工作人员必须对每位入舱治疗的病人进行必要仔细的安全检查。认真履行职责,严禁不符合安全要求的病人、陪客及工作人员进入舱内。
安检的主要内容如下:
1、患者的生命体征是否平稳,病情是否允许做高压氧治疗。
2、患者是否有做高压氧治疗的禁忌症。
3、要排除下列情况:
    未经处理的纵隔气肿;未经治疗的恶性肿瘤;未经处理的活动性出血;严重肺气肿凝有肺大泡;严重的肺部感染、损伤及胸腔手术;急性上呼吸道感染伴咽鼓管阻塞;急性副算窦炎、中耳炎、齿槽脓肿;血压大于21/12KPa;Ⅲо室、房传导阻滞;娠期小于3个月的孕妇;精神病发作期;患各种传染病等。
4、衣着是否符合要求;应贴身穿着高压氧科(室)发给的专用全棉质服装。
5、患者是否有随身携带禁止带入舱内的物品;如:火柴、打火机、收录机、助听器、手表、手机等一可能引发火花和静电的物品。患者是否清洗头发、清除发油、发胶、口红、指甲油等化妆品。有创口的患者禁用油类敷料。
6、是否有其它不适合高压氧治疗的情况存在。
7、安检结束应详细作好安检记录。
 
(四)高压氧科(室)工作安全防范措施
 
措施:
1、从事医用氧舱治疗的工作人员必须有高度的工作责任心,处处事事都要把安全放在首位。
2、对病人要做细心检查,认真诊断,尽量做到少误诊,不误诊。严格按照高压氧治疗适应症进行诊治,提高治愈率。
3、医师给病人用药应严格选择疗效好、副作用小的药物。护士在给药前必须严格遵守医嘱,执行三查七对制度。
4、严格遵守医用氧舱治疗区内的防火制度,在病人进舱治疗前必须向每个病人宣传防火的重要性,严格按照医用纯氧舱操作规范进行检查,是否有违禁物品带入舱内。
5、医用氧舱内的一切治疗设施都要符合消防要求,如有疑点必须在治疗前检查清楚决不马虎。
6、严禁操作人员离岗。严禁在医用氧舱治疗区内吸烟。
7、操作人员必须严格按照操作规范进行操作。密切观察舱内病人的各种反应,做到及时发现问题,及时处理。
8、灭火工具要放置在规定地方,由专人专管,定期检查,做到随时用之有效。
9、严禁工作人员在医用氧舱治疗区内会客,陪客及闲杂人员严禁入内。
 
(五)医用氧舱应急情况处理规则
 
当医用氧舱内一旦发生火灾意外事故时,操作人员应坚守岗位,沉着果断作出以下处理:
1、在迅速减压的同时,应立即关闭舱内氧、供氧阀门及总电源的开关。并立即开启水喷淋装置进行喷水灭火。在采取灭火措施的同时,操舱人员应迅速打开舱外紧急减压阀,用二分钟左右的时间将舱内压力降至正常。减压时既要求快,又要求匀速,严防舱内人员并发肺气压伤。
2、立即通知病员使用灭火器材,如有医务人员陪舱时,可由医务人员打开舱内紧急减压阀,迅速减压。
3、打开舱门,救出病员,进行急救。
4、打开灭火器,将余火熄灭。
5、迅速组织医院相关科室救治病人。
6、保护现场。
7、立即报告上级领导部门。
8、协助有关部门查清事故原因。
9、及时总结事故教训,并向中华医学会高压氧医学分会报告,认真吸取教训。
 
(六)医用氧舱消毒隔离制度
    1、进入舱内的压缩空气不得超过下列卫生学指标:(按常压下计算)一氧化碳<0.002%;二氧化炭<0.05%;碳氢化合物(油类挥发气)0.005%。医用氧气必须是正规气体厂生产的合格医用氧。
    2、每人专用的吸氧面罩,每次用后需及时清洗,使用前应用酒精擦拭,待干备用。
    3、每次治疗结束后应及时清扫、拖地、通风换气。舱内用紫外线照射30分钟,照射时应遮盖观察窗有机玻璃,以防老化。也可用臭氧发生器或空气消毒机进行消毒。
    4、舱内使用的痰孟、便盆、垃圾桶应及时进行清洗。
    5、医用氧舱体表应定期清洁,内壁应定期用消毒液抹擦。
    6、患者专用衣裤、鞋子等,一般情况下每周更换一次。
    7、确诊为气性坏疽、破伤风等芽胞杆菌感染的患者,要采取严格的隔离措施,严禁与其他病员同时进舱,患者出舱后舱室内、外必须按规定进行严格消毒处理。
    (1)空气消毒:医用氧舱内及放置医用氧舱的房间,应用甲醛加高锰酸钾粉熏蒸,并密闭12小时,通风后,再用紫外线消毒40分钟。
    (2)医用氧舱的内壁、地板和舱内物品用1%过氧乙酸溶液擦拭。
    (3)医用氧舱内的整个空间,经彻底清洁消毒后,关闭舱门用压缩空气(纯氧舱用氧气)加压0.1Mpa停用24小时。然后作空气培养,三次阴性后方可收治其他病人。
(4)被服用1%-2%过氧乙酸溶液浸泡120分钟,晒干后用高压蒸气消毒处理,再送洗衣房洗涤方可使用。
    (5)所有敷料进行彻底烧毁。
    8、呼吸三通管及吸排氧软管应固定一人专门使用,每周进行清洗消毒。治疗结束后以0.5%洁消精消毒液浸洗后,用洗衣粉溶液浸洗,再用清水冲洗干净,晾干备用。
    9、每月进行舱内空气培养一次。
    10、传染病患者应单独开舱治疗,严禁与其他患者同舱治疗。治疗后应进行严格的消毒处理。
(七)医用氧舱控制台管理制度
1、测氧仪、通讯系统、电视监视、氧流量计、进排气阀门等处于备用状态。
2、总电源在操舱时打开,操舱结束后及时关闭。
3、治疗前应详细检查熟悉各项仪表装置的功能,按操作常规使用。治疗结束后及时关闭各种仪器设备。
4、按有关规定,定期检验医用氧舱压力表、安全阀、氧气流量计等。
(八)医用氧舱机房管理制度
1、无关人员不得擅自进入机房。
2、机房内不得存放易燃物品和其它杂物,各种油料应放入专用容器,存入油库或指定地点。
    3、医用氧舱的各种设备必须有专人负责管理,保持完好状态,出现故障要及时排除并做好登记。
    4、医用氧舱机房内应配备消防器材,并应定期维修及检查更换。
    5、医用氧舱机房内禁止吸烟与明火作业。
    6、医用氧舱的机器在运转过程中,操作人员不得擅离职守,而应严密关注各种仪表的工作情况并作好记录。
    7、保持设备和室内清洁整齐。
    8、工作结束,管理人员离开机房时,应切断电源,关好门窗。
(九)医用氧舱供氧中心管理制度
1、医用氧舱的供氧设备应指定专人负责,无关人员不得入内。
    2、医用氧舱供氧中心应经常保持通风,冬季室内温度应保持在18℃左右。
    3、严禁火种,如设备检修确需明火作业时,必须将所有氧气瓶移出供氧间,系统内的氧气必须彻底排尽,经检测确认室内氧浓度已与大气氧浓度一致才能进行作业。
    4、操作人员不得携带火种,易燃物品及穿带钉鞋进入医用氧舱的供氧中心。
    5、医用氧舱供氧中心的照明应使用防爆灯及防爆开关,或者将开关安装在室外,门窗应朝外开,并加防护。
    6、医用氧舱供氧中心内应配备足够的消防器材,并应定期检查更换。
    7、严禁双手及衣服沾有油脂或戴有油脂手套去操作医用氧舱的各种氧气设备,所使用的工具须经脱脂处理。
    8、医用氧舱供氧中心的工具应固定专用,不得随意挪作他用,以免沾有油污。
    9、氧气瓶装入汇流阀之前,应将气瓶出口清理干净,以免尘土等带入供氧系统,安装完毕后,必须加以固定。供人医用氧舱内的氧压和治疗压力要保持一定的压差比例,才能使呼吸阻力变小。如有不当应及时调整。
    10、待用的氧气瓶和用后的空氧瓶应有明显标记,分开存放并避免烤晒。
    11、严格执行《气瓶安全监督规程》的有关规定

(六十三)氧气瓶间管理制度

1、氧气瓶间工作由氧舱设备技术员负责,氧气瓶间无关人员不得入内。
2、氧气瓶间内严禁吸烟,严禁明火作业。
3、氧气瓶间应保持通风良好,以防室内氧气浓度增高。
4、氧气瓶间不得堆放杂物。
5、供气操作人员必须了解供氧管道走向及减压原理。
6、操作人员不得将火种和易燃物品带进氧气瓶间,不得穿带钉的鞋进氧气间操作。
7、在卸装氧气瓶时,动作要轻,以防剧烈撞击,禁止敲击氧气瓶发生危险。使用过程中应可靠的加以固定。避免相互碰撞和阳光曝晒。
8、氧气瓶属于高压容器,应严格按国家规定进行压力检验和及时维修。钢印必须清楚,有合格证。
9、氧气瓶间应放置灭火器材和沙箱。
10、供氧前应严格检查供氧系统,不应有任何油污。定期检查氧气管路。有无泄漏现象,发现问题及时处理。
11、供气时,发现异常,要迅速关闭气源。
12、氧气瓶间照明必须采用防爆照明灯具及开关,或将开关装在室外。
13、氧气瓶禁止移作他用,瓶外涂以天蓝色油脂,禁止带有油脂的手套使用氧气设备或开关氧瓶。工具经脱脂处理后方可使用。
14、工作人员不得在手上衣服上沾有油脂,禁止带有油脂的手套使用氧气设备或开关氧瓶。工具经脱脂处理后方可使用。
15、氧气瓶开启应缓慢,当阀门开足时应倒转半圈;使用氧气减压器供气时,在打开瓶阀前应先松开调节手柄。瓶阀冻结时,不得用火烘烤。
16、瓶内氧气不能用尽,必须保留一定压力的氧气。
17、严格执行交接班制度,并填补好值班记录。

(六十四)空气压缩机和储气罐房工作制度

1、空气压缩机(空压机)房和储气罐房由氧舱设备技术员负责,非氧舱工作人员不得入内,不得触摸其内设备。
2、空压机和储气罐必须性能良好,各配双套。
3、空压机的工作压、产气量和储气罐的工作压,储气量必须满足高压氧治疗需要。
4、空压机启动后,要随时注意压力表的灵敏度,不得超过额外定值。在运转中,要随时注意压缩机的不正常声响,如有异常,即检查纠正。情况紧急时应立即停机,检修好方可继续使用。
5、压缩空气必须经过油水分离、过滤、冷却和适当减压后方可使用,油水分离器应经常排放积存油水过滤器定期更换过滤材料,减压器应定期维修保养。
5、  储气罐房必须按规定配备灭火器材。

(六十五)分娩室工作制度

1、分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备,做到专人保管,定期检查、补充和更换。
2、工作人员进入分娩室,必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时,应严格执行无菌操作规程。
3、值班人员应热情接待产妇,严密观察产程,产妇在待产和分娩过程中,如有异常情况不能处理时,应及时报告上级医师。
4、严格交接班制度,接班者要测血压、听胎心,并做记录。
5、分娩室应保持清洁,定期搞好卫生和消毒,定期做细菌培养。有传染病的产妇,分娩时应采取隔离措施,分娩后及时消毒。
6、接产后,接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
7、产妇在产后留分娩室观察1~2小时,无特殊情况送回病房,新生儿处理完毕,抱给产妇辨认性别,测验脚印、手圈、点眼等,与产妇一起送到母婴同室病房,或送婴儿室。

(六十六)母婴同室工作制度

1、热情接待新产妇入室,安置床位,母婴入病房后,随即做好母婴体格检查,并且介绍病区环境及休息制度、探望制度,介绍产后注意事项及婴儿右侧卧位。
2、向母亲宣传母乳喂养的知识,指导喂哺,指导挤奶等各项操作。
3、保持病室空气流通,室温适宜,每天通风二次。
4、新生儿的手圈、床及包被外面,均需标明母亲姓名,新生儿性别以便识别,种卡介苗,乙肝疫苗,洗澡操作时应严格执行查对制度。
5、新生儿淋浴用物按消毒隔离要求,每日消毒一次,防止交叉感染。
6、按新生儿各种常规进行观察和护理,有异常情况应及时处理并报告医师。
7、危重病人床边交接班,交病情、输液、特殊治疗,导管是否脱落阻塞。
8、服药、注射、输液及各种治疗严格三查七对,防止差错事故发生。
9、将近出院产妇进行母乳喂养等知识评估,以便出院前补课,做好产褥期保健,计划生育和育儿知识宣教。
10、征求产妇意见,告知产妇母乳喂养咨询的时间。

(六十七)输液室工作制度

1、负责24小时门、急诊病人的输液工作。
2、热心接待输液病人,态度和蔼,解释耐心,礼仪接待。
3、严格执行三查七对制度及无菌操作原则,按输液流程规范操作。
4、严密观察病情变化、输液反应和药物反应,加强巡视,发现问题及时请医师诊治,及时处理。病情危重者,及时护送至急诊室救治。
5、准备好各类抢救药品和物品,专人管理,固定放置,定期更换。
6、做好消毒隔离工作,加强一次性物品管理,及时浸泡消毒,做好一人一巾一管一筒管理。
7、输液服务流程:接待→核对→配制药液→小儿:在位置上注射→护送至座位;成人:安置座位→在位置上为病员输液→巡视。

(六十八)治疗室工作制度

1、严格执行无菌技术操作规程及查对制度,严防差错、事故。
2、器械、药品应分类定位放置,标签明显,字迹清楚。
3、室内应分清洁区、污染区,无菌物品与有菌物品,应分别放在固定位置。治疗完毕将用过的物品浸泡消毒、清洗干净,放在指定地点,送供应室消毒灭菌。
4、各种无菌瓶、持物钳、镊、敷料罐、碘酒和酒精瓶等定期消毒。用过的注射器、输液器具,分离针头,毁形,统一回收处理。
5、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期,超过失效期者重新消毒、灭菌。
6、室内保持整洁,每天清扫及通风,定期消毒,定期进行空气细菌培养,并将报告单留存备查。
7、一切物品妥善保管,定期清理,防止过期、变质和霉变。

(六十九)换药室工作制度

1、换药室须有专人负责,操作者穿工作服、戴工作帽及口罩,换药前后洗手。
2、严格遵守无菌操作规程,换药时做到一人一碗(盘)二钳,一份无菌物品,先换清洁伤口,后换感染伤口。特殊感染伤口应在指定地点换药,敷料焚毁。
3、每次换药完毕,敷料分类倒入污物桶。用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中,并将其他物品放回固定位置。
4、室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置。无菌物品应标明失效期,过期或潮湿者应重新消毒。
5、换药碗、镊、弯盘、持物钳、血管钳和未用完的无菌敷料每日消毒1次,放持物钳(镊)的无菌瓶及敷料罐、剪刀盆,以及未用完的凡士林纱布每日消毒1次。非密封的无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液等)超过24小时重新更换。
6、室内每天清扫及通风,紫外线空气消毒,定期进行空气细菌培养、手指细菌培养,并将报告单留存备查。

(七十)病区小药柜管理制度

1、为方便药房和临床科(室)治疗和抢救设立的小药柜应由护十长或指定一名责任心强,身体健康,品德高尚,业务熟练的护士保管,负责领药和保管药品,工作调动时要办理移交手续。
2、小药柜药品的配置,以常用和抢救药为主,其品种数量,不宜过多。设立小药柜的病房可由药剂科(病区药房)会同病房按需要协定品种数量,按照病房医师处方到病区药房领取,及时补充(抢救例外)。
3、小药柜一般不配备贵重、自费药及麻醉药品,如确需配备少量麻醉药品,必须经院长批准,并按麻醉药品、毒药、限剧药管理制度管理和使用,用后必须登记病情以备考查。
4、小药柜的药品,应分类存放,定期清点,检查药品质量,防止积压变质,发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品,应停止使用,报药剂科处理,小药柜的药品要做到帐物相符,并应经常检查毒、麻、限剧药品、精神药品的管理是否符合规定。
5、小药柜的药品只供住院病人按医嘱使用,非住院病人不得使用。
6、药剂科应定期检查,随时抽查各病区小药柜药品管理情况。

(七十一)体检中心工作制度

1、在院领导及门诊部主任的领导下进行工作。
2、严格按照来检者的要求,采用不同的体检套餐。需要保密性体检的严格按照保密制度,确保健康体检结果的真实性。
3、热情接待每位来检者,耐心解答每一个问题。
4、严格遵守医院规定的体检价格,有特殊情况应向上级领导汇报。
5、根据体检单位要求,随时安排各类体检。
6、对检查结果异常需治疗的受检者,及时通知本人,并联系相应专科诊治。

(七十二)预防保健科工作制度

1、参与疫情管理,督查传染病的报告和订正报告,及时完成相应的统计报表。
2、协助有关科室完成上级指定的卫生监测任务。
3、参与医院保健教育工作和爱国卫生的督导。
4、督导新生儿乙肝免疫工作的完成,疫苗领用记录完整。
5、注意防疫器材的维护,每日测定冰箱温度,确保疫苗存放使用符合冷链要求。
6、参与职工保健工作。

(七十三)医疗保险科工作制度

1、在院长、分管院长领导下。贯彻执行《丽水市本级城镇职工基本医疗保险实施细则》。
2、围绕以病人为中心,做到语言文明化、工作规范化,耐心细致地做好医保病人的解释工作。
3、制订门诊医保相关管理细则,对医保离休、特殊病种、外带处方、公务员统筹人员就诊开药,由专人进行审核。防范大处方,跨科开药等现象。
4、参保人员住院,经办人员一定要做到人、证、卡三者核对,识别病科是否符合医保管理范围,杜绝差错发生。
5、负责定期检查,医保病人以及代管病人在使用乙类药品时,有无用药志愿书,有无不合理检查、用药、挂床等现象。对医保代管单位的住院病人进行每月查房一次,并作好记录,有问题及时汇报解决。
6、由专职人员对医保病人做好药品审批、医嘱查对、费用管理等工作,发现问题及时和相关科室沟通。
7、每周对住院参保病人进行人、证核对。
8、外医保、保险公司病人就诊、住院,按照合同要求,严格管理,病人出院时,提供费用清单,对出院发票、医疗证明进行审核、签字、盖章。
9、为外地医保病人住院排忧解难,做好咨询、接待、联系等工作。

(七十四)病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度

1、知情告知谈话制度:
(1)病人入院或在实施各种检查、治疗、手术时,医务人员应本着正确、真实、准确告知的原则,以通俗易懂的语言将病人的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等告知病人或其家属,及时解答其咨询,并避免对患者产生不良影响。
(2)病人入院时,接待护士要告知病人住院须知、注意事项、应遵守的诊疗秩序和规章制度、责任护士及护理职责。主管医师要告知病人目前病情、初步诊断、目前需做检查、治疗方案和方法、影响病情转归的因素和注意事项。
(3)治疗过程中,应常规告知病人入院后各项检查结果,进一步治疗方案、用药情况、副作用、注意事项、病情变化情况等,并将告知内容记入病历。
(4)改变治疗方案时,应及时将更改的原因、依据告知病人并取得其同意,并在病程记录中写明。
(5)创伤性诊断、治疗前,要将创伤性操作的名称、方式、目的、
必要性、风险(并发症、意外损害后果)、风险的防范、操作医师、时间、需病人配合的注意事项等详细告知病人及家属,并签署同意书。
(6)特殊用药、大型检查、输血前,要将目的、指征、副作用、费用等情况告知病人或家属,并征得病人或家属同意后方可进行。
(7)病人出院时,必须告知病人目前的健康状况、出院后注意事项、用药、饮食及复查时间等。
(8)对无行为能力及限制行为能力或特殊状况下的病人,诊疗或住院时要特别告知其家属或监护人,要求他们做好监护,并将告知内容记入病历。
(9)对病人的告知谈话,要通俗易懂、简单明了,态度要和蔼,注意讲究告知的艺术和效果。
(10)要正确处理知情同意与保护性医疗制度的关系,实施知情告
知,要根据病人不同的心理素质和疾病情况等区别对待,同时还应注意保护患者的隐私权。
(11)对病人的告知谈话,一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行;特殊诊疗、用药、检查等由主管医师进行;危、重、疑难、大手术由科主任进行;有医疗纠纷的告知谈话必要时请医务科人员共同参与。
2、病人知情同意签字制度:
(1)病人知情同意书的签署,是患者或家属(代理人)在知情的前提和条件下,对拟实施的特殊诊疗操作、处置,作出的承诺或同意的意思表示,说明医务人员己向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务,即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。让患者享有知情同意权,不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据。
(2)诊疗活动中,在对病人实施手术治疗、特殊检查或治疗及需要尸解时应执行签字同意制度。以下情况均应签署同意书: ①各种手术及麻醉。②有创伤性、危险性,可能产生不良后果的检查和治疗。③由于患者体质特殊或病情危重,可能产生对患者不良后果和
危险的检查和治疗(如输血治疗等)。④临床试验性检查和治疗。 ⑤收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 ⑥对死因有异议需尸检。⑦其他需要事后证明已得到病人回相关人认可的事项。
(3)知情同意书中条款要完善,意思表示要正确、真实、精确;字迹要工整,形式要合法。内容包括:项目名称、目的、适应症、风险(可能发生的意外、并发症及不良后果)、防范措施、患者及相关人签名、日期时间、医生签名。
(4)签字同意的第一资格主体是患者本人,只有患者本人才有权处置自己的身体。所以同意书的签字应是:①患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人。②患者无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关系人签字(注:近亲属首先是配偶,依次为父母、兄弟、姐妹、掌亲、表亲)。③手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托人签字。④抢救手术无法取得患者意见,又无家属或关系人在场时,经治医师应提出处置方案,在总值班、医务科或主管副院长批准后签字同意。
(5)签字谈话必须由本院的主管医师进行,疑难复杂的大手术由科主任进行。

(七十五)新技术、新项目管理制度

l、新技术、新项目申报必须具备的条件:
(1)主要针对目前国内外亟待解决的医学临床和疾病预防方面的问题以及具有重要科学和应用前景的基础理论研究。
(2)学术思想先进、具有创新性,目标明确,结合医院发展的趋势,且有一定的研究水平。
(3)起点高,具有一定的研究工作能力,近期内可望取得成果。
(4)课题设计合理,技术路线切实可行。
(5)技术或项目的丌展,具备人员、时间、设备等条件的保证。
(6)已有明确结论的科研不再立项,防止低水平的重复。
2、申报:
开展新技术、新项目的科室到科教科领取《丌展临床新技术、新项目》申报表(或通过院网上传),将该技术项目的各种相关内容填写清楚,上报(传)科教科受理并审核。
3、论证:
科教科组织召开院学术委员会专题会议,并请有关专家对上报的相关新技术新项目进行可行性论证,必要时提出修改意见,最后确定开展与否。
4、审批:
确定要开展但须准入的新技术新项目经论证后须经院领导审批后,由科教科统一报送上级有关部门审批。
5、评比与奖励:
为鼓励各学科探索和研究医疗新技术积极性,促进医疗水平的提高,每年年终由科教科组织专家对各科室上报的本年度开展的新技术新项目情况进行总结评比,对其中开展顺利并取得较好经济和社会效益的项目按医院奖惩条例给予奖励。

(七十六)人工关节(全髋关节、全膝关节)植入技术管理制度

本制度所称人工(全髋、全膝)关节植入技术是指对已完全或大部分丧失功能的关节,采用人工(全髋、全膝)关节植入手术以恢复其关节功能的外科技术。
开展人工(全髋、全膝)关节植入技术必须使用经国家批准的人工(全髋、全膝)关节植入假体。
1、人员基本要求
(1)具有人工(全髋、全膝)关节植入技术资质的医师应当具备下列条件:①取得《医师执业证书》,执业范围为外科。②有10年以上骨科临床工作经验,参与人工(全髋、全膝)关节植入临床工作5年以上,并具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。③能独立完成其它疑难骨关节外科手术己3年。
(2)麻醉医师:需具有麻醉专业主治医师3年以上专业技术职务任职资格。
2、技术管理基本要求
(1)认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范,根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断,因病施治,合理治疗,科学、严格掌握人工(全髋、全膝)关节植入手术适应证。
(2)必须使用经国家食品药品监督管理局批准的人工(全髋、全膝)关节植入器材,不得通过人工关节植入器材谋取不正当利益。建立人工(全髋、全膝)关节植入假体来源的登记制度,并建立档案,保证假体来源可追溯。档案的保存期限按照《医疗机构管理条例》的规定执行。应将用于手术病人的人工(全髋、全膝)关节假体合格条形码(或者其它证明合格文件)置于住院病历的手术记录中。
(3)人工(全髋、全膝)关节植入手术必须经2名以上相关专业、具有以上专业技术职务任职资格的医师决定,有明确的适应症,无禁忌症。
(4)术者应当由本院具有人工(全髋、全膝)关节植入技术资质的副主任医师以上人员担任,术后应当制定合理的治疗与功能康复方案。
(5)实施人工(全髋、全膝)关节植入术前,应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署知情同意书。
(6)建立健全人工(全髋、全膝)关节植入手术后随访制度,并按规定进行随访、记录。
(7)严格执行国家物价政策,按规定收费。收取的所有费用应当纳入医院财务部门统一管理,并向患者出具发票。主动接受患者及其家属关于医疗费用的查询和监督。

(七十七)人工椎体、椎间盘植入技术管理制度

为了规范人工椎体、椎间盘植入技术的临床应用,保证医疗质量和医疗安全,特制定本制度。本制度所称人工椎体植入技术是指对因切除病变椎体而导致的椎体缺失所采用的人工椎体植入方式,以重建脊柱稳定性而进行的外科技术。
人工椎间盘植入技术是指通过人工椎间盘置换方式代替病变的椎间盘,以恢复正常椎间盘的生物力学功能而进行的外科技术。
开展人工椎体、椎间盘植入技术,必须使用经国家批准的人工椎体、椎间盘植入假体。
1、人员基本要求
(1)具有人工椎体、椎问盘植入技术资质的医师应当具备下列条件:①取得《医师执业证书》,执业范围为外科。②有lO年以上骨科临床工作经验,参与人工椎体、椎间盘植入临床工作5年以上,并具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。③近3年作为术者完成其它疑难脊柱外科手术不少于20例。
(2)麻醉医师:具有麻醉主治医师3年以上专业技术职务任职资格。
2、技术管理基本要求
(1)认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范,根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断,因病施治,合理治疗,科学、严格掌握人工椎体、椎间盘植入手术适应证。
(2)必须使用经国家食品药品监督管理局批准的人工椎体、椎间盘植入器材,不得通过人工椎体、椎间盘植入器材谋取不正当利益。建立人工椎体、椎间盘植入假体来源的登记制度,并建立档案,保证器材来源可追溯。档案的保存期限按照《医疗机构管理条例》的规定执行。应将用于手术病人的人工椎体、椎间盘植入假体合格条形码(或者其它证明合格文件)置于住院病历的手术记录中。
(3)人工椎体、椎间盘植入手术必须经2名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定,有明确的适应症,无禁忌症。
(4)术者应当由本院具有人工椎体、椎间盘植入技术资质的副主任医师以上人员担任,术后应当制定合理的治疗与功能康复方案。
(5)实施人工椎体、椎间盘植入手术前,应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署手术知情同意书。
(6)建立健全人工椎体、椎间盘植入手术后随访制度,并按规定进行随访、记录。
(7)严格执行国家物价政策,按规定收费。收取的所有费用应当纳入医院财务部门统一管理,并向患者出具发票。主动接受患者及其家属关于医疗费用的查询和监督。

(七十八)血管内介入诊疗技术管理制度

为了规范血管内介入诊疗技术的临床应用,保证医疗质量和医疗安全,特制定本制度。
本制度所称血管内介入治疗是指在放射影像的监视下使用导管技术,对脑、脊髓、头颈部、肝脏、胰腺、肾脏疾病和脊柱的疾病进行血管内的诊断、治疗技术。
开展血管内介入诊疗技术应使用经国家批准的介入诊疗器材。
1、人员基本要求
具有血管内介入诊疗技术资质的医师应当具备下列条件:
(1)有《医师执业证书》,并具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
(2)是神经内科、神经外科、心血管内科、心血管外科或者医学影像科医师,具有5年以上临床工作经历。
(3)经过卫生部认可的培训基地的系统培训并考核合格。
2、技术管理基本要求
(1)认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范,根据患者病情、可供选择的治疗方案等因素综合判断,因病施治,合理治疗,科学、严格掌握血管内介入诊疗技术的适应证。
(2)必须使用经国家食品药品监督管理局批准的血管内介入诊疗器材,不得通过器材谋取不正当利益。
(3)建立血管内介入诊疗器材来源的登记制度,并建立档案,保证器材来源可追溯,应将用于手术患者的血管内介入器材合格的条形码(或者其它证明文件)置于住院病历的手术记录中,不得违规重复使用一次性血管内介入器材。
(4)介入诊疗前必须经2名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定,有明确的适应症,无禁忌症。术后应当制定合理的监测和治疗方案。
(5)实施介入诊疗前,应当由手术者或第一助手向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署介入诊疗知情同意书。
(6)建立健全血管内介入诊疗后随访制度,并按规定进行随访、记录。
(7)医师取得血管内介入治疗资质后,每年在所在机构完成的介入诊疗病例不应少于50例,其中治疗性病例不应少于20例;无手术事故,血管造影并发症低于0.5%,介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。
(8)严格执行国家物价政策,按规定收费。

(七十九)申报课题的立项论证制度

医院应建立规范化的课题申报管理制度,所报课题事先均需经过充分的情报调研,并由院学术委员会(或邀请同行专家)进行立项论证。立项论证可采用会议或书面评议的形式,评议的主要内容包括课题的立论依据、学术水平、可行性分析、试验方法、技术路线、人员阶梯和实验条件等。对科技合同则要求论证签订合同的目的、各方的权利、义务和承担的责任等。由于学术委员会的专家分别来自各专业学科,他们往往是学科的带头人,有很高的学术造诣,清他们论证不仅信息量大,而且可在知识上互相补充和启迪,从而进一步完善科研设计思路,增强申请课题的竞争力。

(八十)课题执行情况定期检查制度

加强对课题执行情况的检查督促,不仅仅是检查在研项目能否按计划完成,更重要的是通过检查,及时从在研项目中发现真正具有竞争力的新内容,以便进一步给予支持和扶持。建立医院及课题组的二级执行情况定期检查制度,先课题组自查并写出年中、年终总结报告,自查内容包括:计划进度、考核指标、完成情况、存在问题及今后打算等。在自查的基础上,由科研院长带领有关人员进行现场检查考核。对有明显进展或已取得阶段成果者给予奖励,并进行重点跟踪和扶持,或着手进行成果鉴定的准备工作。对部分存在困难的课题,要尽量通过各种途径给予协调解决,促进在研课题沿既定目标按期保质顺利完成。

(八十一)科技成果管理制度

科技成果是指在实践或理论上有创造性,有一定科学水平和实用价值的新技术、新方法、新器材、新药物、新理论、新认识等等。对科技成果管理制度的制定,其内容应包括科技成果鉴定须具备的条件、鉴定程序、鉴定形式、鉴定方法以及科技成果的申报、登记、推广应用等多方面要注意的事项和要求。对科技成果的奖励,应按国家《发明奖励条例》、《科学技术进步奖励条例》及《自然科学奖励条例》等规定执行。

(八十二)科研仪器的使用、维修和保管制度

大型精密仪器的使用,应视情况采取“专管共用”或“专管专用”的方式,加强维护保养,保证最佳运行,提高使用效率。要建立健全相应的管理制度和规定,包括仪器设备共用制度、安全操作规定、维护检修制度、损坏赔偿制度、四防(防尘、防震、防潮、防磁)安全制度、对外服务收益分配规定等。万元以上的贵重仪器,每台均应建立技术档案。对仪器使用者必须先经培训学习,使其掌握仪器技术性能、操作使用和维修技术,经考核合格后方可使用。

(八十三)实验室、研究室工作制度

进入实验室、研究室时要穿工作衣,传染性的实验要穿隔离服、戴口罩、帽子,室内要保持清洁、整齐和安静。对于研究药品、试剂等实验用品,在管理上应把常用和专用的分开,逐项贮备,定期核对。对易燃、易爆、剧毒药品试剂,以及放射性物质等危险物品,必须严格按有关规定管理和使用。并制定防水、防火、防盗的安全管理制度和建立卫生值日制度。

(八十四)动物实验室管理制度

实验动物是医学科研必不可少的基本条件,各级医院应建立相应组织,负责制定管理工作制度。动物实验室管理制度首先要明确动物实验室工作人员职责、备品保管、动物实验前后的护理、消毒、隔离等要求。各种实验动物的繁殖、饲养、供应和实验动物房标准,应根据卫生部颁发的《卫生系统实验动物管理条例》、《实验动物管理实施细则》,结合本单位的具体情况制定实施细则和建立健全必要的规章制度,积累经验,以建立一套完善规范的实验动物管理办法。

(八十五)科研奖励制度

为了加大科技兴院的力度,调动广大职工的科研积极性,促进医院持续健康发展,特修订医院科研奖励制度:
1、奖励对象:
我院职工为第一完成单位和第一完成人的科研成果。
2、奖励范围:
科研成果奖、技术进步奖、科研立项奖、学术论文奖、重点学科建设奖、医学专著奖等。
3、奖励程序:
(1)个人或科室将符合奖励范围的项目,连同奖励证书及相关材料的复印件向科教科申报。科教科负责材料的确认、筛选与登记工作。
(2)科教科根据奖励办法的要求提出初步意见,报学术委员会讨论,确定奖励及等级。
(3)科教科将奖励初步结果公示,公开征求意见,并将收集的意见报请院长办公会议讨论,最后确定奖项及等级。
(4)奖励原则上实行平时申报,年终一次性评审的办法。
(5)同一成果不重复奖励,按最高标准享受一次性奖励。
4、奖励办法:
获奖励对象原则上为项目主持人或第一作者。
(1)科研成果奖
国家级科研成果奖:
一等奖  20万元
二等奖  15万元
三等奖  10万元
其中的部分奖金应作为后续专项科研经费使用,由科教科调配。
省(部)级科研成果奖:
一等奖  10万元
二等奖  5万元
三等奖  2万元
优秀奖  3000元
厅(市)级科研成果奖:
一等奖  10000元
二等奖  5000元
三等奖  3000元
院级科研成果奖:
一等奖 3000元
二等奖 2000元
三等奖 1000元
(2)技术进步奖
厅(市)级创新奖:
一等奖 5000元
二等奖 3000元
三等奖 2000元
院级进步奖:
一等奖 5000元
二等奖 2000元
三等奖 1000元
鼓励奖  500元
(3)科研立题(项)奖
获国家级基金项目奖2万元,省、部级课题奖5000元,厅、市级课题奖2000元。以上奖金用于科研经费。
(4)重点学科建设奖
在重点学科的建设中作出贡献,完成年度各项指令性指标,根据不同的重点学科等级给予奖励。
获得省级重点学科评估奖励10万元。
获得省级重点扶植学科奖励5万元。
市级重点学科奖励3万元。
院级重点建设学科奖励5000元。
(5)学术论文奖
国外杂志,如Science和Nature等国际权威专业期刊上发表的论著、经验交流等,奖5000~20000元。
中华系列杂志的一级期刊,论著奖1000元,短篇论著、临床研究(包括经验交流、综述、诊治分析、临床报道)奖500元。
省卫生厅认可的一级期刊的版面费全额报销。其它的二级期刊版面费每版面报销300元,不足一个版面者不予报销。
社会科学,行政管理,后勤保障,卫生经济等部门刊物(双刊号)上发表的论文,与其专业对口者每个版面报销300元,不足一个版面者不予报销,不再另行奖励。在省级、国家级管理学会年会上交流的论文每篇奖200元。
医学专业著作、教材编写奖
编写医学专业著作、教材或其中部分章节的内容。
国家级出版社,每千个字奖20元。
省级出版社,每千个字奖15元。
地方出版社,每千个字奖10元。
主编(限1人)另加奖2000元,副主编(限前三名)奖1000元。
凡以论文集的形式在各种出版社和杂志社出版的不予奖励。
5、凡在科研奖励活动中弄虚作假、剽窃他人成果者,一经查实撤销其奖励,收回奖金,并视情节轻重给予批评或处分。
6、 本文件自发文之日起实施,凡本院相关文件与该文不符者,以本文规定为准。

(八十六)继续医学教育管理制度

1、医院的继教工作由中心继续医学教育领导小组领导,科教科(为常设机构)负责具体实施,主要负责制定继教计划等。
2、科教科负责中心继教项目统一规划、政策指导、组织申报、证书发放、验收项目落实情况等工作。从提供服务入手,运用指定管理条例,信息交流,质量评价等手段进行宏观调控。
3、科教科组织或协助业务科室,落实继教项目执行情况,要求各部门在项目活动结束后一个月内将本次继教培训的相关资料报到科教科进行存档、备案。
4、每年8月以科室为单位收取业务人员《学分登记手册》,对每名业务人员进行年度审核,统计得分,登记存档。
5、要求业务人员实事求是的填写《继续医学教育学分登记手册》的内容,提供有效的一类、二类学分证明材料,经科教科审查后盖章生效。
凡弄虚作假,不能提供一类、二类学分证明材料的,本人填写学分与规定标准不符合的,科教科不予签字盖章,待本人修改符合标准后再给予盖章。
发现严重弄虚作假的,经科教科审查,将取消该的学分,报人事处备案,在今后的职称晋升、聘任中取消当年资格。
6、继教项目收费,原则上可向学员收取适量的费用,完全用于项目培训,但不得以赢利为目的。规定办班费用由业务科室提出预算(材料费、讲课费、租用教师费、实验费、设备费等),经科教科及中心主任审批,通过后方可执行。

(八十七)临床见习带教管理制度

1、带教老师应树立教书育人意识,做到崇高为师、身正为范、仪表整洁、语言文明,以高尚师德言传身教。
2、带教任务原则上应由高年资住院医师(任职三年以上)以上的人员承担,尽可能安排专职人员脱产带教。低年资住院医师的培养性带教不得超过科室总带教学时的20%。
3、首次承担带教任务的人员需参加带教观摩,正式带教前由科室组织试讲评估,试讲课时不少于30分钟,评估合格后方可正式安排带教任务;并报所在教研室备案。
4、带教老师应熟悉教学内容和要求,了解教学进展,了解学生知识掌握情况,有的放矢地组织教学活动,认真准备带教内容,编写简要的带教案,收集必要的辅助教材(如心电图、X线片、CT、MR等),必要时带教老师可跟班听课。
5、认真选择示教病例,按照教学大纲、教学计划合理利用示教病例资源,正确处理保护危重患者和完成教学任务的关系,以保证教学质量。同时尊重患者的知情同意权,并注意保护患者的隐私权,必要时需履行相关的手续。取得患者的信任与配合。科室必须保证带教老师在其带教时间内(半天)不安排其它工作。
6、临床见习程序为:提前1—3天标出示教病例床位,让学生采集书写病历,见习学生提前将扼要病史抄写在黑板上,带教老师先分析病史,然后带学生到床头观察和验证、体验或示范阳性体征,再针对病例引导学生讨论。
7、病史采集小组以3—4人为宜,每次见习后必须上交书写的病史,带教老师应认真地逐份批改,并在下次实习前提出共性的书写错误,每个学生每学期书写病史3—5份。
8、保证教学时间,带教老师带教开始时间与上班时间同步,非脱产带教老师带教开始时间不得迟于上班时间后半小时—1小时(周五除外),期间带教教师可安排见习生分组查房或指定地点看书,熟悉病史等工作。每次带教不得少于二小时三十分钟。
9、合理安排教学时间,采用启发式教学方法,积极引导学生讨论,建立正确的临床判断思维,避免“一言堂”、“满堂灌”式教学,注意培养学生的分析能力和表达能力。
10、严格管理,每次见习均应点名记录,并记录提问回答,讨论发言,病史书写情况,供记学分考核。督促学生值日打扫卫生。
11、如有特殊情况,见习不能如期进行者,带教老师应提前通知学生,并报科教科(学院办)、教研室备案。同时指定下次补见习的具体时间。
12、科教科(学院办)、教研室分别定期对带教情况进行检查和考核。

(八十八)见习生管理制度

1、学生因故请假,必须提前一天办理书面请假手续(除急病或紧急事故外),不得事后补假。
2、病假需有见习所在医院出示的医疗证明,事假需写明具体原因。凡请假一天以内经班长批准;一天以上需经班主任批准;三天以上者需经温医临床医学部批准;双休日需离校返家者应办理离校手续,请假者需于周五上课前向学纪委员提出书面申请,得到批准后方可离校。
3、办理请假手续后,请假者将请假条交给学纪委员。凡未经请假、超假或请假、补假未经批准擅自旷课者均以实际时间累计旷课时数;上课迟到、早退三次作旷课1学时计。累计请假超过三天者及旷课者报临床学院部备案。
4、每周一上午和周五下午为定期考勤时间,各小组组长协助学纪委员进行定期考勤;临床见习时由各小组组长负责考勤,并及时登记上报考勤情况。考勤结果二周公布一次,并将结果上报学院团委。
5、加强人身安全、财产安全、医疗安全意识。寝室内严禁私接电线,严禁使用明火,严禁使用电饭(炒)锅、取暖器等高功率电器。
6、严禁通宵上网等娱乐活动,严禁到江河游泳。
7、严禁在除周末(不包括星期日晚上)以外时间下棋、打牌;禁止搓麻将,禁止一切形式的赌搏或变相赌博活动。
8、严格遵守学校的作息时间,严禁在宿舍区及教室内大声喧哗、打闹、开放音响,影响他人学习、休息。不得在宿舍留宿外人,严禁留宿异性。
9、严格遵守《见习管理规定》、《教室文明守则》、《寝室管理规定》、《阶梯教室管理规定》等各项规定。
10、凡违反以上制度者,视情节轻重给予相应的处分,因违纪所造成的后果由责任人负全责;干部带头违纪者,从严处理。
(八十九)阶梯教室使用管理规定
1、学生应根据课程表,按时到指定的教室上课,不得无故迟到、早退。如果迟到,应向教师报告,经教师同意后方能就坐。上课时要集中思想,专心听讲。
爱护公共财物,禁止在课桌、讲台、门窗、墙壁等任何物体上刻画涂写;禁止拆取或随意搬动教室中任何设备及物品,如有人为损坏,按价赔偿。
2、讲究公共道德,禁止在教室吸烟、吃零食、喧哗、打闹;禁止乱丢纸屑、随地吐痰;不穿拖鞋、背心进教室。课前要擦黑板和讲台,上课时保持安静,不能做与上课无关的事情。自修时,保持教室安静。
3、正确使用多媒体,除节假日禁止一切非理论教学的使用;由班长负责日常开机关机;课后应立即关闭电脑、投影、音响等设备;保持多媒体整洁。
4、在必要时使用空调、电风扇、电灯等设施,人少时注意节约用电,最后离开教室的同学应负责检查空调、电灯、电风扇等是否已经关闭。
5、一切因未遵守本规定而造成的不良后果,由责任人负全责。

(九十)宿舍管理制度

为了严格履行实习宿舍管理,创造清新、整洁、安全的生活与学习环境,特制定本制度。
1、每个寝室设寝室长一名,并建立值日制度。室长负责协调宿舍区的值目,及时向科教科反映情况;有责任提醒其他同学遵守本公约,及时制止违反本规定的行为。
2、严格坚持卫生值日制度,做好值日工作,不随地吐痰,不乱丢果皮、纸屑,不乱倒水。室内物品放置整齐,注意室内总体协调美观,室外、走廊、浴室保持清洁。
3、团结互助,同学之间互相关心,互相帮助,互谅互让,不得有影响他人学习和休息的行为。
3、遵纪守法,遵守医院的规章制度,按时作息;晚上除值夜班外,10时半前必须回寝室;不得在寝室留宿外人,不得在院外留宿;如有特殊原因不回院住宿者,事先须向寝室长请假;;不酗酒,不抽烟;严禁在寝室搓麻将赌博。
4、妥善使用、保管、清洁室内外工具,爱惜公共财产,节约用水、用电。
5、不准使用电炉;对于陌生人或可疑人进出宿舍,要提高警惕性,加强安全、防盗意识。

(九十一)见习管理制度

临床见习,是临床教学过程中的重要环节。通过见习,加强理论联系实际,其目的是巩固和加深理论知识的掌握,熟悉了解临床各科特点及常规,训练学生的临床思维能力。
1、见习学生进入临床,必须在带教老师(或医生)指导下,进行学习和诊治工作。
2、每位见习学生可负责管理床位若干张,与实习医生重叠,但所写的临床记录,只作为学习之用,不作医院正式病历。见习学生无处方权。
3、见习学生必须遵守医院各项规章制度和临床各科制订的规则等。
4、对病员进行体检、询问病史时,要积极贯彻保护性医疗制度。
5、严格执行消毒隔离制度。
6、班级(或小组)进入病房或门诊时,不得迟到、早退、或随意走开。如有事,须事先向带教老师报告,经带教老师同意方可离去。
(九十二)理论授课教案规范
1、教案是教师为确保课堂教学顺利进行而预先制订的教学实施方案,是保证教学质量的前提。广义教案内容包括教案概要、讲稿及教学辅助课件;狭义教案(即教案概要)内容包括授课题目、授课对象、授课时数、教师姓名、专业职称、教材版本、目的要求、授课重点、授课难点、课时分配、外语关键词、辅助教具和备课日期等。
2、  案编写标准:
(1)教学目标明确,切合实际,符合教学大纲要求。
(2)精选教材、参考资料及临床资料。
(3)内容编写能突出重点,反映难点。
(4)教学程序层次分明,时间分配合理。
(5)适当引入专业外语、学科进展,激励学习兴趣。
(6)注意与相关课程后继课程的联系。
(7)合理应用计算机多媒体辅助教学技术。
3、教案要求在授课前一周编写完成。每年度讲课的教案应有所修改,增加学科进展内容。提倡教案录入计算机保存、打印。
4、教师的授课纸质教案应由其妥善保存三年,三年后交教研室作为教学档案统一保管。多媒体课件由学院办公室定期收集保存。
5、教研室每学期检查两次教案,其中一次时间基本固定,检查时间定在学期开始前一周内,另一次为随机抽查。教案检查应有书面记录。科教科(学院办)每学期进行一次全院性教案检查,时间定在学期中期。(教案质量评估表附后)。

(九十三)临床课程理论授课规范

课堂教学(理论授课)做为各门临床课程教学的重要实施部分,其上课的效果直接关系到整门课程的教学质量,保证且提高临床课程理论授课质量是每位教师应尽的责任与努力方向。
1、各教研室在接到教学任务后,根据各专业课程教学计划、教学大纲迅速安排授课人员,把授课进度表草稿送交到科教科(学院办),经科教科(学院办)打印整理后分发到各教研室,由科室教学干事分送到各授课责任教师,做到人手一份课程表、进度表及上课通知书。每位教师在接到上课通知书后,应提前做好备课工作。教案(包括多媒体课件制作)编写应在授课前一周完成。
2、临床教师教案编写要求参见《手机版dafabet官方网站临床教师教案规范》。
3、教师要在上课前五分钟到达教室,并做好上课前的一切准备工作,严格掌握讲课进度,不得提前下课或拖堂。教师不得擅自调整上课人员、上课内容和上课时间。
4、教师临床课程的理论授课质量评价标准:
(1)教学目标明确,符合大纲要求,突出重点,难点。
(2)讲课层次分明,逻辑性强,时间分配合理,概念阐述准确、清楚。
(3)注意与相关课程、后继课程的联系。
(4)能结合临床病例,理论联系实际,能有机地结合学科的新发展。
(5)能合理运用多媒体技术、板书及教具。板书清晰工整,教具投影后排学生能看清。
(6)精心设疑提问,培养学生分析、解决问题的能力,营造严肃活泼的学习氛围。
(7)教师要仪表端正,举止言谈文明规范。
(8)能结合教学内容,开展医德教育。
5、理论授课教学评估方法:
(1)学生反馈评估:评估方法见《手机版dafabet官方网站理论授课质量反馈表使用说明》。
(2)科室评估:各教研室有授课任务的学期必须组织人员进行理论授课评估,每月一次以上,评估标准详见《手机版dafabet官方网站临床教师授课质量测评表》。评估在课后直接进行,进行当面沟通,并要求有书面记录。
(3)教科(学院办)评估:由科教科(学院办)牵头,组织专家组对各课程理论授课进行评估,每学期进行两次以上,评估标准详见《手机版dafabet官方网站临床教师授课质量测评表》。
(4)教学经验交流,科教科、学院办每学期组织2次以上教学观摩,由临床教学经验丰富的老师进行主讲,同时组织全院年轻教师参加听课。
(5)教科、学院办以各层次的教学评估结果为依据,每学期组织一次临床教师理论授课质量评比,优秀者给予适当奖励。
(九十四)主办省级(国家级)继续医学教育培训班的有关规定
1、基本规定与要求:
(1)省级重点学科每2年必须申报和主持省级继续医学教育项目一个,每5年力争获得主办国家级继续医学教育项目一个。市级重点学科每3年主办省级继续医学教育项目一个。院级重点学科每一个建设周期内要求主办或承办省级继续医学教育项目一个。
(2)其它临床学科、中医科、医技部门、行政管理等学科,应积极创造条件,在科教科及兄弟学科的指导下积极申报;或参加其它学科联合申报;或积极争取承办本专业的省级(国家级)继教项目。
2、申报时间和程序:
继续医学教育项目每年申报一次。科室或个人申请,科教科审核后上报。医院内每年申报截止时间为当年7月底;中医药项目申报截止时间为当年8月底。(时间如有变动另行通知)。
3、申报材料:
申报项目的科室或个人网上下载表格填写申报表一式2份,教材1份。若同时申报国家级和省级项目,申报表各一式2份,教材共用1本。全部材料均需要打印,教材装订成册。
4、项目举办:
凡获得国家级或省级项目立项,相关科室必须在规定的时间组织好会务工作,确保责任落实。
5、项目经费:
主办继续医学教育项目培训班的经费,由院部统一安排。办班前一个月,主办科室本着勤俭节约的原则,将经费预算上交科教科审核,院长批准后执行。
6、奖励:
凡国家级或省级继续医学教育项目,在规定的时间内顺利主办并通过科教科评估的科室,院部给予奖励。其中国家级项目奖励4000—6000元,省级项目奖励2000—3000元。
6、  本规定的解释权为科教科。

(九十五) 手机版dafabet官方网站医疗风险预警制度

为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全;增强主动服务意识,提高服务质量;减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷,结合本院实际,制订医疗风险预警制度。
一、医疗风险警示范围
在实施诊断、治疗过程中,发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件,无论病人与家属有
无投诉,都是医疗风险的警示范围。
二、医疗风险警示分级
    根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度,将医疗风险警示分为三级。
(一)一级医疗风险警示
1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录;未及时签定各种重要的医患协议书等,影响病案内涵质量的重要医疗文献内容;
2、未及时查房,连续两次以上,病人有投诉,但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果);
3、在诊疗过程中,有一定缺陷,但无后果;
4、各种医疗操作不当或不成功,病人投诉但无后果;
5、其他未引起后果,但有病人投诉的诊疗行为。
(二)二级医疗风险警示
1 超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件,或超过6小时未补记抢救记录,可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉;
2、非特殊、疑难病人,未及时确诊(超过72小时)或未及时确定与更正、补充治疗方案,延误治疗,造成病人投诉;
3、三级查房不及时,特别是上级医师查房不及时,造成病人投诉;
4、经医学会鉴定或法院判决虽未构成医疗事故,但有一定的过失或差错;
5、一年内,被二次一级医疗风险警示。
(三)三级医疗风险警示
1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故;
2、由于各种“不作为”因素,酿成医疗纠纷,责任人过失严重,虽未认定医疗事故,但影响恶劣,造成医院声誉的损害;
3、由于责任人的过失,造成医疗缺陷,经调解,给病人经济补偿的;
4、一年内,二次被二级医疗风险警示。
三、被医疗风险警示责任者处罚程序
1、凡发生医疗纠纷投诉的科室,24小时内由医务科立案,调阅病历,下达《医疗纠纷投诉通知单》;
2、在调查取证及院有关人员讨论后,根据情节及责任,分别给予不同级别的医疗风险警示;
3、在发出医疗风险警示的同时,由医务科处对责任者下达《医疗缺陷限期整改通知书》;并与责任者签定《限期整改医疗缺陷协议书》存档;
4、被三级医疗风险警示的责任人,必须在接到警示通知的当天到医务处接受“警示”谈话,根据谈话后本人的表现,一周内给予处罚;
5、医疗风险警示处罚分为通报批评,建议取消评优资格;扣发月(季、年度)奖,降薪,技术职称低聘,离岗待聘,追偿经济责任等。
四、医疗警示制度的相关措施
(一)认真落实《医患沟通制度》
1、住院病人沟通制度
住院医师接诊病人后,认真向病人介绍自己,同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症,预计医疗费用,告之病人,并记入病程记录。
2、实施有创性检查与治疗(纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施,将谈话内容记入病程记录。
(二)认真落实高风险环节签字制度
1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务,在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《输血同意书》、《纤支气管镜手术同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《结核病化疗同意书》、《各种介入诊断(造影)治疗协议书》等等,这些协议书规定了向病人告之的内容,可能发生的并发症及医疗意外,并要求患者或家属(监护人)签署同意书
2、对上述高风险医疗环节,除尊重病人的知情权、同意权、选择权,同时也尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作,原则上不做,以避免医疗纠纷;
3、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字,书面交待,医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。
(三)敏感时段查房制度
1、落实节假日主任查房制度
节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中;主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗,有利于对值班医生的考核、监督与管理;
2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段,必须坚持督查岗位责任制,使医疗工作始终处于警戒,应急状态。
(四)绿色安全生命通道
1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。
2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作,追究责任。
(五)法律援助与医患勾通
1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询获取法律服务。
2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷,使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性,双方平等交流、沟通,维护医患双方合法权益。
3、在医疗纠纷应诉案件中,重视法律顾问在诉讼程序中的作用,认真对待病人的诉讼请求,注意医疗文献资料(病历、录像等)在举证中的责任地位,用法律来维护医院、医师的合法权益。
4、注意病人的心理需求,医患间相互勾通,是控制医疗纠纷投诉,搞好医疗风险的重要环节。
5、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响,认真开展换位思考与角色置换的研究。

(九十六)重大医疗技术准入管理制度

 
    为了确保医疗质量和医疗安全,努力降低病人医疗风险,对我院首次实施的新技术、新项目,尤其是医疗风险大或对社会伦理道德产生重大影响的技术进行准入管理。
一、新技术、新业务的概念
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果),在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段,称为新技术、新业务。
二、新技术、新业务的分级
对开展的新项目实行分级管理,按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级。
1、国家级:具有国际先进水平的成果,在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
2、省级:具有国内先进水平的成果,在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
3、市级:具有省内先进水平,在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
三、新技术、新业务准入的必备条件
1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
2、拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性和效益性。
3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证,并提供加盖企业印章的复印件备查。凡使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目,一律拒绝进入。
4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证,进口药品须有《进口许可证》,并提供加盖企业印章的复印件备查。凡使用资质证件不齐的药品开展新项目,一律不准进入。
5、人员有相关的学习经验,有些技术需有上岗证明或资格证书。
四、新技术、新业务的准入程序
l、申报新项目前要组织科内讨论,涉及相关科室的要邀请相关科室参加讨论。
2、申报双新的项目主持人应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员须认真填写《开展新技术、新项目申请表》,经本科讨论,科主任签署意见后报送医务处。
3、医务处将审核合格后的《开展新技术、新项目申请表》报医院学术管理委员会审批。
4、开展重大、特殊的新医疗技术,如有需要,应报行政主管部门审批。
5、审批拟开展的新技术、新业务经审批后,需要新增加收费项目的由价格科负责向市物价部门申报收费标准,批准后方可实施;医保报销与否,由医保科上报至上级医保部门审批。

(九十七)医疗不良事件报告制度

 
根据卫生部医院管理年活动精神和中国医院协会发布的《2007年度患者安全目标》要求,在医院原有医疗纠纷、医疗差错、药品和器械使用不良反应上报等制度基础上,特此制订医疗不良事件报告制度。
一、医疗不良事件指是:医疗、护理、行政后勤等部门在日常工作中发生或可能发生影响病人安全的事件。
二、医院倡导主动报告医疗不良事件。全体职工都有义务报告医疗不良事件,便于医院及时干预事件的处理。
三、对及时发现并主动上报医疗不良事件,根据事件的性质可给予减轻、免予处理或表扬奖励。
四、发生医疗不良事件而隐瞒不报,按医院相关管理制度处理,并将该信息录入工作人员考核不良记录项目。
五、本院暂定需上报的医疗不良事件有医疗纠纷、医疗差错、院感与公共卫生事件、药品及器械使用不良反应、设备严重损害与故障等。

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